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Monthly Archives: marzo 2013

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         En la escala evolutiva de las especies , el ser Humano ha desarrollado a través de millones de años un sistema sensorial complejo el cual le ha permitido relacionarse con el medio que le rodea. Dentro de ese sistema  el aparato visual ha sido primordial y de cierta manera, se le considera como una prolongación de un sistema nervioso central muy evolucionado…Este sistema  permite al individuo ubicarse en el espacio, poder observar a otros individuos con los que puede relacionarse, detectar peligros potenciales, localizar a sus presas, determinar  si un elemento vegetal es comestible o no en base a su coloración, en fìn…un mecanismo que ha contribuido a la supervivencia de su propia especie, en un planeta bañado por la intensa luz solar, fuente inagotable energía luminosa; y esta a su vez, responsable del complejo fenómeno de la visión.

A diferencia de algunos mamíferos con un bulbo olfatorio muy desarrollado, el Hombre al tener un sentido del olfato limitado, evolutivamente desarrolló su sistema visual de una manera óptima  entendiéndose esto como una interrelación ininterrumpida entre la percepción de la imagen propiamente dicha, la memoria visual, las ideaciones e incluso ensoñaciones  y la conciencia del  yo y del objeto observado en el espacio sin olvidar funciones básicas como poder observar a sus presas a distancia y con ello satisfacer sus necesidades vitales como la alimentación, como lo que forzosamente debió haber ocurrido en nuestros ancestros homínidos… por otro lado el reconocimiento fisonómico necesario en muchos casos para el apareamiento y preservación de la especie mediante el desèo visual basado en identificar las características de potencialidad  de procreación de un individuo respecto a otro.

                          El fenómeno luminoso percibido por los ojos y la integración de las imágenes visuales en el sistema nervioso así como su estrecha relación con zonas especializadas en la memoria,  constituye uno de los miles de Hitos de la creación sea esto observado desde un punto de vista evolucionista o religioso …. de hecho al ser Humano se le considera como un animal visual y a diferencia de los herbívoros, el Hombre al ser omnívoro y depredador nato, requiere que sus globos oculares se encuentren estratégicamente localizados en la cabeza dirigidos hacia el frente para con ello lograr un visión binocular lo cual permite determinar  las distancias y profundidades, además de conseguir una función superior del cerebro conocida como fusión tridimensional;lo cual consiste en poder unir a nivel de la corteza cerebral las imágenes del ojo derecho con las del ojo izquierdo para obtener una visión estereoscòpica y nítida al mismo tiempo y un mecanismo ocular de enfoque automático para compensar las distancias con profundidades de foco variables  llamado acomodación…Esta última,  generada por el cristalino, lente altamente especializado formado por proteínas cuya orientación molecular espacial le confieren una transparencia.

                            La luz penetra al ojo mediante los llamados medios transparentes  y en la retina al impactar con una capa oscura llamada epitelio pigmentario de la retina, la luz es rebotada estimulando células altamente especializadas llamadas foto receptores, desencadenándose una respuesta bioquímica que se transforma en un estímulo eléctrico que viaja a travez de los axones de las células ganglionares de la retina que forman el nervio óptico, haciendo algunos relevos en el sistema nervioso central, para llegar finalmente a la corteza visual ubicada en la región occipital del cerebro……El ojo órgano de recepción primaria del estímulo visual es un “instrumento” notable por su versatilidad capaz de funcionar en condiciones de muy alta o muy baja iluminación. El ojo puede trabajar en una noche clara sin Luna, donde el nivel de iluminación es un millón de veces más baja que durante un día soleado. Cuando en la noche salimos de una habitación iluminada, tenemos que esperar unos diez minutos para adaptarnos a la oscuridad y adquirir el estado de visión “fotópica” (traduciendo directamente el término en inglés, “photopic”); en la adaptación a la oscuridad interviene un grupo celular llamado bastones que son células foto receptoras sensibles en condiciones de penumbra y un sistema de diafragma parecido al de una cámara fotográfica generado por la pupila la cual se abre para permitir que la escasa luz ingrese al ojo de manera màs óptima.

                                 La función motriz del aparto visual se realiza mediante músculos extraoculares que mantienen en todo momento un tono y orientación adecuada en el espacio;siendo esto coordinado por estructuras nerviosas complejas, ya que un aparato visual sin sistema de orientación para poder observar lo que se desea, sería esteril e impráctico.

                              Sin embargo el análisis frío y reduccionista que confiere la descripción de las funciones y reacciones bioquímicas a nivel ocular y cerebral, no es suficiente para comprender el alto grado de complejidad de la visión y de la misma manera la patología que puede llegar a afectar a este órgano inevitablemente ejercerá un impacto directo en la función visual.

El globo ocular como órgano esencial de la visión no puede ser separado de la función visual ni anatómica ni funcional o analíticamente.

La gran variedad de patologías capaces de desencadenar déficit visual o anomalías sensoriales su diferente incidencia por grupos de edades y características propias constituyen un proceso tan complejo como el de la misma visión comportándose de manera sumamente heterogénea por lo que es importante realizar una clasificación de las anomalías sensoriales dependiendo el tipo de patología desencadenante.

Dentro de la clasificación del impacto sensorial ejercido por ciertas patologías oculares podemos realizar una primera división en

a)Patologías oculares que impiden un acceso correcto de la información visual.

b)Patologías que alteran la interpretación de la información visual

Dentro de la primera categoría es importante mencionar que el ingreso de información visual depende ocularmente hablando de la integridad anatómica del globo ocular y la transparencia de sus medios; el globo ocular constituye una cápsula sellada con un sistema de filtrado de impurezas llamado barrera hemato retiniana y con proteínas tanto cristalinianas como uveales mantenidas de manera privilegiada sin un reconocimiento inmunológico.

La lágrima, tricapa humectante constituida por carbohidratos, lípidos y agua con diferentes electrolitos mantienen la superficie ocular anterior húmeda y lisa lo cual favorece un parpadéo eficaz y este a la vez renueva la película lagrimal constantemente.

La lágrima en realidad forma el primer medio transparente de nuestro sistema visual e incluso dentro de la contactología se le considera como un lente fluido o lente lagrimal capaz de cambiar el poder refractivo del globo ocular cuando se ajustan cierto tipo de lentes de contacto de curvatura relativamente estrecha.

Por ello, una deficiencia en la capa lagrimal como sucede en el síndrome de ojo seco de diferente etiología es capaz de alterar la información visual que ingresa al ojo debido a la visión borrosa como suele suceder por ejemplo en el caso del síndrome de ojo seco evaporativo por difunción en las glándulas de Meibomio en el cual existe una evaporación excesiva de la capa acuosa de la película lagrimal debido a una ausencia o deficiencia en la producción de la capa lipídica.

En estos casos el paciente manifiesta visión borrosa de manera significativa y fotosensibilidad aumentada teniendo que parpadear constantemente asi como entrecerrar sus ojos para disminuir la entrada de  luz y con ello alterando el ingreso de información visual.

La córnea segundo medio transparente es una estructura lenticular única en su diseño convexa en su superficie anterior y cóncava en la superficia posterior con un alto poder dióptrico y con la mayor concentración de fibras de colágena por unidad de tejido en el organismo proporcionalmente hablando; las fibras de colágena que constituyen el estroma corneal tienen un peculiar arreglo espacial que confiere una transparencia.

Los cambios en la transparencia de la córnea asi como alteraciones en su curvatura debido a diferentes patologías también en capaz de generar alteraiones en el ingreso de la información visual.

La pérdida de la transparencia corneal como puede presentarse por ejemplo en traumatismos donde debido al grado de lesión hubo daño en la membrana basal del epitelio y lesión estromal generan nubéculas o leucomas estables, lesiones penetrantes o incluso perforantes con lesión de células endoteliales alterando el metabolismo corneal que mantiene una deshidratación constante del estroma pueden generar manchas permanentes que alteran o incluso impiden el ingreso de imágenes requiriendo con frecuencia soluciones quirúrgicas como la queratoplastia penetrante.

También opacidades corneales debido a procesos infecciosos como en el caso de la úlceras corneales bacterianas o virales como en el caso de la úlcera corneal herpética.

En cuanto a la curvatura corneal existen situaciones clínicas que pueden alterar la anatomía regular de la misma por ejemplo en los casos de queratocono en donde dicha distrofia corneal ectásica debido a un adelgazamiento extremo de la córnea en su centro genera una protrusión anterior que puede llegar a ser extrema generando una importante discapacidad sensorial debido a un incremento exagerado en el poder dióptrico de la córnea con miopías de curvatura altísimas e incluso por rupturas de la membrana de Descement generando episodios recurrentes y dolorosos de Hidrops corneal agudo en donde se presenta una hoperhidratación corneal con formación de bulas subepiteliales y nubéculas o leucomas permanentes.

Otras distrofias corneales padecimientos genéticos autosómicos dominantes como la distrofia corneal endotelial congénita hereditaria, la distrofia macular, granular debido al bloqueo en la percepción visual pueden ser suceptibles de manejo quirúrgico mediante queratoplastias.

El cristalino elemento lenticular transparente que genera que el ojo Humano mantenga profundiidades de foco variable, ubicado en el segmento anterior del globo ocular requiere para su función óptima de la integridad de su cápsula anterior y cápsula posterior asi como una posición estable dentro del ojo al mantenerse suspendido firmemente del cuerpo ciliar através de las fibras de la zónula.

Cuando existe pérdida parcial o total de su transparencia en la formación de la catarata invariablemente se altera el ingreso de información visual y tal situación dependerá del grado de la misma, su extensión y localización de la opacidad dentro del mismo cristalino.

Por ejemplo en la cataratas de variedad cortical con frecuencia existen pocas o nulas alteraciones visuales a diferencia de las cataratas subcapsulares posteriores que generan gran discapacidad visual con visión borrosa y gran fotosensibilidad, disminución en la agudeza visual gradual y progresiva que puede llegar incluso a la sola percepción de luz en casos avanzados.

La catarata subcapsular posterior en fases iniciales puede manifestar una pseudo miopía artificiosa generada por un incremento en el  índice de refracción del cristalino o abombamiento de su estrucutura en el caso de las cataratas intumescentes, sin embargo este punto se tocará en el tópico de Patologías que alteran la interpretación de la información visual.

El vítreo que se mantiene en el interior del globo ocular en su mayor parte, en un gel transparente que permite el ingreso del luz hacia la retina, sin embargo existen patologías que disminuyen su transparencia como en el caso de l hialosis asteroide, sinquisis centelleante o casos de hemorragia vítrea e los casos de pacientes que cursan con retinopatía diabética proliferativa o hemorragias vítrea de otras causas como en anomalias vasculares de la retina, o por causas mecánicas traccionales como en el despredimiento de vítreo posterior con desgarro de algún vaso retinal debido a fuertes tracciones.

La retina compleja membrana multicapa encargada de la recepción de las imágenes es impactada en su epitelio pigmentario de la retina por fotones siendo estos rebotados para ser captados por los fotoreceptores conocidos como conos y bastones células especializadas y sensibles a diferentes longitudes de onda del espectro luminoso, al ser una capa delgada, sensible y ricamente vascularizada es suceptible de verse afectada por patologías de diveras índole generando alteraciones en el ingreso de información visual.

Cuando esta retina de desprende debido a la presencia de fluido subretiniano por diversas causas en las diferentes variedades de desprendimiento de retina se bloque la entrada de imágenes al cerebro debido a la aparición de grandes escotomas que ensombrecen el campo visual del paciente en mayor o menor grado dependiendo la extensión, localización y severidad del mismo.

Los escotomas en el campo visual con desprendimiento de retina pueden contraer el campo periférico en donde el paciente suele manifestar la presencia d una sombra o una mancha estable oscura que afecta periferia superior, inferior, nasal o temporal siendo este elemento clínico orientandor para determinar zona del desprendimiento. Cuando el área macular se encuentra involucrada esta mancha genera pérdida de la visión central siendo aún mas grave el cuadro requiriendo una retinopexia inmediata.

Las hemorragias en retina debido a obstrucciones venosas como en la olcusión de rama venosa o en la obstrucción de la vena central de la retina generan también bloqueo de la información visual, asi como en el infarto de la retina por oclusión de la arteria central de la retina sin cirulación cilioretinal generando un escotoma central permanente quedando solo indemne solo algunos puntos de retina periférica.

El nervio óptico situado en la parte posterior del globo ocular complejo cable formado por un millón de axones de las células ganglionares provenientes de la retina, se encuentra recubierto por una vaina de mielina que al igual que en todos los nervios tanto sensitivos como motores funciona a  manera de una capa aislante que facilita la transmisión de impulsos eléctricos sin interrupción para su adecuada función.

En la retina los foto receptores mediante complejos mecanismos metabólicos transforman la luz en estímulos electro químicos que después de ser codificados en las diferentes capas se envían a las células ganglionares las cuales a su vez a través de sus axones forman el nervio óptico primer elemento de la vía visual antes de llegar a sus primeros relevos en los cuerpos geniculados laterales.

El nervio óptico se encuentra envuelto por membranas meníngeas donde circula líquido cefalorraquídeo al igual que las meninges que recubren el cerebro.

Este nervio anatómicamente presenta varios segmentos como con el intraocular cuya porción mínima se encuentra en un pequeño fragmento de esclera, su trayectos intraorbitario y un trayecto intracraneal.

Los procesos inflamatorios en el nervio óptico como en la neuritis óptica en los casos de esclerosis múltiple genera un bloque en el ingreso de información visual al cerebro aun con un ojo sano debido que a pesar de que las imágenes ingresaron de manera correcta al lobo ocular y dicha información fue codificada de manera correcta en la retina, al llegar al nervio óptico este presenta un bloqueo en la transmisión de los estímulos eléctricos manifestándose clínicamente con la presencia de un escotoma en el campo visual que puede ir desde una peueña mancha en el campos visual central en los casos de neuritis óptica axil hasta una perdida total del campo visual con la nula percepción de luz .

 

transmisión de información visual al cerebro a través del nervio óptico, asi como en traumatismos craneoencefálicos graves con daños en la base del cráneo o paredes orbitarias con la sección parcial o total del nervio óptico generando un bloque permanente en el ingreso de información visual.

El glaucoma, definido este como una neuropatía óptica progresiva con pérdida del campo visual con frecuencia asociado a hipertensión ocular se catacteriza por una disminución en el anillo neural a nivel de la cabeza del nervio óptico con incremento de la excavación fisiológica e apoptosis en la fibras del nervio óptico va generando un contracción concéntrica del campo visual periférico hasta llegar al campos visual central con una amaurosis irreversible en caso de no tratarse con prontitud.

La apoptosis en los axones de las células ganglionares que conforman el nervio óptico genera una disminución en la sensibilidad a la luz que puede iniciar con escasos escotomas relativos en el campo visual para evolucionar posteriormente a escotomas absolutos siguiendo patrones característicos de manera concéntrica con la consecuenta contracción del campos visual periférico llevando al paciente afectado a problemas en la marcha, dificultad para conducir un vehículo, problemas para subir o bajar escaleras entre otras manifestaciones, hasta llegar a grados avanzados con la presencia de una visión tubular dejando mun pequeño islote de visión central hasta perderse por completo y de manera irreversible la visión en el ojo afectado.

Dentro de las patologías capaces de generar alteraciones de la interpretación de la información visual podemos mencionar las caracterizados por cambios en el índice de refracción del globo ocular como en los trastornos de la transparencia de los medios refringentes como es la catarata en el índice de refracción del cristalino pueden generar la aparición de uan miopía artificiosa o pseudomiopia done por ejemplo un paciente présbita con problemas de visión cercana, al presentar la catarata cambia su patrón visual radical mejorando dramáticamente su visión cercana pero al mismo tiempo empeorando la visión lejana. En los casos de queratocono progresivo se comienza a manifestar una miopia de curvatura debido a un incremento de poder en las curvas queratométricas corneales apareciendo una miopia inexistente antes de la progresión del queratocono, con los consecuentes problemas en el territorio de visión lejana.

Continuará…