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Manejo de la ambliopía anisometrópica mediante tratamiento combinado Cirugía Refractiva Láser y Terapia visual.
Dr.José Luis Merino y Dra.Edith Escobar.
Uno de los retos terapéuticos a los cuales la Oftalmología y la Optometria se han enfrentado durante décadas, es sin duda la ambliopía; definida esta como una disminución en la agudeza visual en un ojo sin que existan alteraciones orgánicas o patológicas que la justifiquen.
La ambliopía se considera el resultado de un ingreso de información visual anormal durante el desarrollo lo cual genera una pérdida de la superioridad fisiológica de una de las fóveas, con una repercusión en el plano sensorial.
Dichas alteraciones en el ingreso de información sensorial en etapas tempranas de la vida son capaces de generar cambios a nivel del sistema nervioso central tanto fisiológicos como anatómicos.
En la ambliopía se ha demostrado que la falta de un estímulo visual en uno de los ojos, es capaz de generar que las regiones de la corteza cerebral que reciben axones de neuronas geniculocorticales del ojo ambliope, se encuentran atrofiadas, además de estar inhibidas por neurotransmisores GABA producidos por áreas neuronales provenientes del ojo sano el cual se encuentra supraestimulado.
Dentro de la clasificación de la ambliopía, la variedad conocida como anisometrópica es causada por una diferencia en el estado refractivo de los dos ojos.
En general, los dos ojos tienden a tener un estado refractivo similar, dentro de márgenes de tolerancia próximos a la media dioptria.
La existencia de un diferente estado refractivo en cada uno de los ojos ocasionará necesariamente que el tamaño y la simetria de las imágenes retinianas sea diferente y,por tanto,que pueda existir problemas fusionales que impidan una correcta visión binocular.
La anisometropia no necesariamente es generadora de ambliopía por ejemplo cuando un ojo es emétrope y el contralateral tiene una miopía axial menor a – 4.00D; sin embargo en los casos en los cuales existe un astigmatismo unilateral alto o en casos de hipermetropía monocular mayor a +3.00 D ó Miopias mayores a -7.00 D son capaces de desencadenar esta anomalía sensorial que impide una correcta visión binocular y estereopsis.
El correcto manejo de la anisometropia si bién ha sido el uso de un solo lente de contacto monocular en el ojo afectado y posterior a ello Terapia visual que conduzca al estímulo cortical necesario para corregir el defecto, existen pocos estudios que hablen de la cirugia refractiva con excimer láser monocular como una alternativa para el manejo de la anisometropia.
Desde el advenimiento de la cirugía láser guiada por ordenador muchos pacientes con anomalías refractivas han recurrido a esta técnica para resolver su problema visual evitando el uso de anteojos y/o lentes de contacto; sin embargo dicho procedimiento tiene en la actualidad indicaciones y limitantes sumamente claras.
Una barrera hasta ahora infranqueable para la cirugía refractiva, ha sido la corrección de las anomalias visuales en pacientes con ambliopia anisometrópica, debido a que el láser si bién genera disgregación molecular en capas superficiales de la córnea con lo cual es posible remodelar morfologicamente su curvatura, esta técnica no es capaz por si sola de generar el estímulo a nivel de corteza cerebral para evitar la supresión de imágenes ni mantener el estímulo cerebral necesario para lograr una fusión de imágenes con el ojo contralateral generando conexiones neuronales y con ello lograr los cambios en los mapas cerebrales necesarios para obtener una binocularidad.
En nuestra experiencia la Terapia visual posterior a la cirugia refractiva ha demostrado ser un instrumento extraordinariamente efectivo para ayudar a lograr en pacientes ambliopes operados con láser, a mejorar su situación visual evitando la supresión y con ello lograr una estereopsis sumamente favorable elevando las expectativas de rehabilitación visual y con ello mejorar la calidad de vida.

Una de las ventajas relativas del manejo de la anisometropia mediante cirugia correctiva con excimer láser es una remodelación definitiva y permanente de las condiciones de curvatura y el índice de refracción corneal dejando al paciente en libertad posterior a la cirugía de preocuparse exclusivamente por obtener una rehabilitación visual mediante terapia sin tener que colocar a diario un lente de contacto.

En la actualidad los programas de ordenador aplicados en los actuales equipos de láser, permiten realizar ablaciones corneales personalizadas mediante análisis de frente de onda con cálculos sumamente precisos mediante estudios de aberrometria,particularmente en los casos de toricidad corneal alta monocular, por lo que consideramos que la cirugía puede ser una buena opción previa a la terapia, en el entendimiento de que la cirugía refractiva no es para todos ya que en pacientes con anomalías topográficas severas y en córneas delgadas asi como en pacientes que sufren anomalías sistémicas relacionadas con enfermedades de la colágena, dicha técnica no se puede aplicar.

En nuestra clínica hemos realizado en casos particulares cirugía correctiva con excimer láser mediante equipo Láser Swind Esiris de sistema de punto flotante realizando queratomileusis in situ con microqueratomo Carriazo Pendular en pacientes con diagnóstico de ambliopía leve a moderada por anisometropia, sometiendolos posterior a ello en el pos operatorio a terapia visual antisupresión con ejercicios de estereopsis y estimulos de corteza visual con sistemas electrónicos penalizando el ojo fijador y oclusiones intermitentes con lo cual hemos logrado resultados sumamente favorables .
Se aplico terapia visual monocular haciendo énfasis en mejoramiento de motilidad gruesa, oculomotricidad y reconocimiento de formas y discriminación perceptiva y terapia biocular con cheiroscopio y estereoscopio de espejo variable.

En la actualidad en una sociedad cada vez mas demandante y competitiva creemos en la necesidad de contribuir a la rehabilitación biocular del paciente ya que el ser Humano al ser un ente eminentemente visual debe tener sus habilidades visuales en un máximo desarrollo.
Hoy en dia, las nuevas tecnologías 3D y Holográficas son una realidad y en pocos años muy probablemente dichos avances aplicados a la informática y telecomunicaciones quizá requieran que el indivíduo cuente con capacidades visuales aptas para esos retos futuros y claro..la visión biocular será imperativa.
En nuestro trabajo exponemos una investigación profunda asi como la exposición de tres casos clínicos de nuestra consulta particular,
Se hacer referencia al estado refractivo previo asi como las habilidades visuales previas a la cirugía , estudios topográficos previos asi como resultados pos operatorios inmediatos y resultados posterior a la terapia hasta el alta del paciente.

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14 Comments

  1. hola soy martin, y tengo ambliopia, es cierto que un adulto no puede corregir la ambliopia?

    • Falso. Un adulto con un programa dirigió de Terapia visual puede mejorar en un porcentaje muy alto la binocularidad en ambliopias leves a moderadas particularmente en las anisometropicas definidas estas como las que se caracterizan por una baja visual unilateral debido a ua diferencia de graduaciones entre el ojo derecho con el ojo izquierdo, basados en la neuro plasticidad cerebral presente incluso en adultos. Si en la edad adulta no hubiera neuro plasticidad sería imposible siendo adultos aprender otro idioma o aprender a tocar un instrumento musical.

  2. La cirugía se puede realizar a un nino de 12 anos contéstame URGENTE

    • Si se trata de una ambliopia u ojo flojo debido a diferencia de graduación entre el ojo derecho respecto al ojo izquierdo se puede dar terapia visual después de haber adaptado un lente de contacto en el ojo ambliope, pues en un niño de esa edad la cirugía Láser esta contra indicada. Sin embargo si se trata de una ambliopia estrabica, en algunos casos se puede realizar cirugía de estrabismo en un niño para posterior a ello entablar un programa de terapia visual anti ambliopia.

  3. Hola, mi hija tiene 7 años yhace 1 año y medio leva de tratamiento oclusion ojo derecho por 12 despues por 6 y por 3 hrs…ademas de usar un lente de contacto…en ultimo control no hubo avance vuele a usar 6 hrs parche…ya no lo aguanta..ademas tiene en el ojo ambliope, astigmatismo e hipermetropia….el ojo derecho esta o,…. hay otro tipo de tratamiento mas efectivo…operacion??? No tiene estravismo…muchas gracias

    • Hola! Una opción es que comente con su profesional de la Salud visual que le atiende la posibilidad de aplicar Homatropina en el ojo fijador en ves de usar el parche, la cual genera cierto grado de visión borrosa en el ojo dominante para estimular al desarrollo del ojo ambliope. Esto evitaría el parche. Por otro lado una opción adicional es que durante la terapia visual se haga estimulación de luz con terapia Syntonics en el ojo ambliope.
      Saludos cordiales!

    • Si la paciente cursa con ambliopia por anisometropia, es decir debido a presentar una diferencia de graduaciones entre el ojo derecho respecto al contralateral y si el parche no ha sido una opción aceptada por la paciente, una alternativa es aplicar en el ojo fijador(El no ambliope) gotas de Homatropina las cuales deben ser prescritas por su profesional de la salud visual exclusivamente para con ello generar una penalización del ojo fijador y con ello estimular la función macular del ojo ambliope. Por otro lado recomendamos en el ojo ambliope realizar terapia visual con fototerapia syntonics a diferentes longitudes de onda y terapia con estimulos visuales en escalas de grises de diferente frecuencia espaciales para con ello estimular células a nivel cerebral conocidas como células del sistema magnocelular y parvocelular y con ello ir logrando paulatinamente binocularidad. El parche no es la solución total; la paciente requiere terapia visual basada en función binocular puesto que contra todo lo que se piensa, la ambliopia no es una enfermedad monocular; es una enfermedad binocular con repercusiones monoculares. Espero su profesional de la salud visual pueda continuar con otras alternativas terapeuticas. Saludos cordiales!!!

  4. hola mi nombre es rocio y tengo 20 años…. tngo ambliopia en el ojo izquierdo y ya perdi mas del 70% de la visión y q keria saber si ahi una cura o tratamiento???

    • Si existe tratamiento de la ambliopia basado en terapia visual binocular Donde hemos tenido gran éxito es en el manejo de las ambliopias anisometropicas por diferencia de graduación del ojo derecho con el izquierdo donde primero compensamos con lentes de contacto o cirugía y posterior a ello iniciamos con un programa de terapia visual que va de seis meses a un año Saludos !

  5. hola tengo 28 años soy ambliope ,hipermewtrope y tambien tengo agtimatismo me gustaria saber donde puedo obtemer ayuda

  6. hol tengo 30 años, tengo ambliopia anisometrica (miopia en ojo derecho e hipermetropia en OI) con antecedentes de estrabismo con tto qx a los 2 años de edad y terapia de oclusion en la infancia sin respuesta. desde su punto de vista actualmente se podria aplicar algun tto? gracias

    • Hola afortunadamente la neuro plasticidad cerebral que es básica en la neuro rehabilitación en pacientes con ambliopia se da incluso en adultos ya que de no ser así, siendo mayores no podríamos aprender a tocar un instrumento musical o aprender otro idioma. Anteriormente sólo se aplicaba un parche en el ojo fijador con resultados modestos. En la actualidad la terapia consiste en una rehabilitación binocular y no monocular besándonos en el hecho de que la ambliopia es una anomalía realmente binocular con expresión monocular. Saludos cordiales!

  7. Gracias por su artículo. En verdad me ha devuelto las esperanzas. Tengo 25 y tengo miopía y uso lentes de aumento. -3.50 en el derecho y -1.25 en el izquierdo.


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