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Monthly Archives: julio 2012

Manejo de la ambliopía anisometrópica mediante tratamiento combinado Cirugía Refractiva Láser y Terapia visual.
Dr.José Luis Merino y Dra.Edith Escobar.
Uno de los retos terapéuticos a los cuales la Oftalmología y la Optometria se han enfrentado durante décadas, es sin duda la ambliopía; definida esta como una disminución en la agudeza visual en un ojo sin que existan alteraciones orgánicas o patológicas que la justifiquen.
La ambliopía se considera el resultado de un ingreso de información visual anormal durante el desarrollo lo cual genera una pérdida de la superioridad fisiológica de una de las fóveas, con una repercusión en el plano sensorial.
Dichas alteraciones en el ingreso de información sensorial en etapas tempranas de la vida son capaces de generar cambios a nivel del sistema nervioso central tanto fisiológicos como anatómicos.
En la ambliopía se ha demostrado que la falta de un estímulo visual en uno de los ojos, es capaz de generar que las regiones de la corteza cerebral que reciben axones de neuronas geniculocorticales del ojo ambliope, se encuentran atrofiadas, además de estar inhibidas por neurotransmisores GABA producidos por áreas neuronales provenientes del ojo sano el cual se encuentra supraestimulado.
Dentro de la clasificación de la ambliopía, la variedad conocida como anisometrópica es causada por una diferencia en el estado refractivo de los dos ojos.
En general, los dos ojos tienden a tener un estado refractivo similar, dentro de márgenes de tolerancia próximos a la media dioptria.
La existencia de un diferente estado refractivo en cada uno de los ojos ocasionará necesariamente que el tamaño y la simetria de las imágenes retinianas sea diferente y,por tanto,que pueda existir problemas fusionales que impidan una correcta visión binocular.
La anisometropia no necesariamente es generadora de ambliopía por ejemplo cuando un ojo es emétrope y el contralateral tiene una miopía axial menor a – 4.00D; sin embargo en los casos en los cuales existe un astigmatismo unilateral alto o en casos de hipermetropía monocular mayor a +3.00 D ó Miopias mayores a -7.00 D son capaces de desencadenar esta anomalía sensorial que impide una correcta visión binocular y estereopsis.
El correcto manejo de la anisometropia si bién ha sido el uso de un solo lente de contacto monocular en el ojo afectado y posterior a ello Terapia visual que conduzca al estímulo cortical necesario para corregir el defecto, existen pocos estudios que hablen de la cirugia refractiva con excimer láser monocular como una alternativa para el manejo de la anisometropia.
Desde el advenimiento de la cirugía láser guiada por ordenador muchos pacientes con anomalías refractivas han recurrido a esta técnica para resolver su problema visual evitando el uso de anteojos y/o lentes de contacto; sin embargo dicho procedimiento tiene en la actualidad indicaciones y limitantes sumamente claras.
Una barrera hasta ahora infranqueable para la cirugía refractiva, ha sido la corrección de las anomalias visuales en pacientes con ambliopia anisometrópica, debido a que el láser si bién genera disgregación molecular en capas superficiales de la córnea con lo cual es posible remodelar morfologicamente su curvatura, esta técnica no es capaz por si sola de generar el estímulo a nivel de corteza cerebral para evitar la supresión de imágenes ni mantener el estímulo cerebral necesario para lograr una fusión de imágenes con el ojo contralateral generando conexiones neuronales y con ello lograr los cambios en los mapas cerebrales necesarios para obtener una binocularidad.
En nuestra experiencia la Terapia visual posterior a la cirugia refractiva ha demostrado ser un instrumento extraordinariamente efectivo para ayudar a lograr en pacientes ambliopes operados con láser, a mejorar su situación visual evitando la supresión y con ello lograr una estereopsis sumamente favorable elevando las expectativas de rehabilitación visual y con ello mejorar la calidad de vida.

Una de las ventajas relativas del manejo de la anisometropia mediante cirugia correctiva con excimer láser es una remodelación definitiva y permanente de las condiciones de curvatura y el índice de refracción corneal dejando al paciente en libertad posterior a la cirugía de preocuparse exclusivamente por obtener una rehabilitación visual mediante terapia sin tener que colocar a diario un lente de contacto.

En la actualidad los programas de ordenador aplicados en los actuales equipos de láser, permiten realizar ablaciones corneales personalizadas mediante análisis de frente de onda con cálculos sumamente precisos mediante estudios de aberrometria,particularmente en los casos de toricidad corneal alta monocular, por lo que consideramos que la cirugía puede ser una buena opción previa a la terapia, en el entendimiento de que la cirugía refractiva no es para todos ya que en pacientes con anomalías topográficas severas y en córneas delgadas asi como en pacientes que sufren anomalías sistémicas relacionadas con enfermedades de la colágena, dicha técnica no se puede aplicar.

En nuestra clínica hemos realizado en casos particulares cirugía correctiva con excimer láser mediante equipo Láser Swind Esiris de sistema de punto flotante realizando queratomileusis in situ con microqueratomo Carriazo Pendular en pacientes con diagnóstico de ambliopía leve a moderada por anisometropia, sometiendolos posterior a ello en el pos operatorio a terapia visual antisupresión con ejercicios de estereopsis y estimulos de corteza visual con sistemas electrónicos penalizando el ojo fijador y oclusiones intermitentes con lo cual hemos logrado resultados sumamente favorables .
Se aplico terapia visual monocular haciendo énfasis en mejoramiento de motilidad gruesa, oculomotricidad y reconocimiento de formas y discriminación perceptiva y terapia biocular con cheiroscopio y estereoscopio de espejo variable.

En la actualidad en una sociedad cada vez mas demandante y competitiva creemos en la necesidad de contribuir a la rehabilitación biocular del paciente ya que el ser Humano al ser un ente eminentemente visual debe tener sus habilidades visuales en un máximo desarrollo.
Hoy en dia, las nuevas tecnologías 3D y Holográficas son una realidad y en pocos años muy probablemente dichos avances aplicados a la informática y telecomunicaciones quizá requieran que el indivíduo cuente con capacidades visuales aptas para esos retos futuros y claro..la visión biocular será imperativa.
En nuestro trabajo exponemos una investigación profunda asi como la exposición de tres casos clínicos de nuestra consulta particular,
Se hacer referencia al estado refractivo previo asi como las habilidades visuales previas a la cirugía , estudios topográficos previos asi como resultados pos operatorios inmediatos y resultados posterior a la terapia hasta el alta del paciente.

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Efectos adversos de ciertos medicamentos en la función visual.
Dr.José Luis Merino.
Es bien sabido que algunos medicamentos que forman parte del arsenal terapéutico de muchas especialidades médicas para el manejo de ciertas enfermedades pueden potencialmente generar efectos secundarios y efectos adversos en la función visual del ser Humano.
Por ello tanto el profesional de la salud visual como el médico especialista en las diferentes disciplinas deberán estar familiarizados en todo momento con los posibles efectos adversos o indeseables a nivel ocular que pueden generar en ciertos pacientes algunos de los productos prescritos.
La reacción adversa a medicamentos se define como cualquier respuesta a un producto farmacológico que sea nociva pero a la vez no intencionada y que tenga lugar en las dosificaciones recomendadas y consideradas no tóxicas para el ser Humano.
Dentro de esta definición no se encuentran incluidas las sobre dosificaciones accidentales consideradas como tóxicas para el organismo .
Se debe distinguir dentro del concepto de reacción adversa a medicamentos varios conceptos similares que en ocasiones se utilizan como sinónimos de manera incorrecta; por ejemplo el efecto primario, el efecto secundario y el efecto colateral.
El efecto primario se define como el efecto farmacológico esperado y que a la vez fue diseñado para estimular ciertos receptores biológicos para obtener un respuesta terapéutica en un órgano , aparato o sistema.
Por otro lado el efecto colateral y/o efecto secundario son ambos reacciones adversas y en muchas ocasiones no esperadas como consecuencia de una terapia farmacológica; de estos, el efecto colateral se da cuando el medicamentos produce un efecto sobre un receptor diferente del originalmente deseado como objetivo o diana biológica.
El efecto secundario en cambio puede ser producido tanto por un efecto primario o un efecto colateral y si dicho efecto secundario tiene relevancia clínica se considera como una reacción adversa o indeseable.
La importancia de las reacciones adversas a medicamentos es de gran trascendencia pues incluso se estima que de un 15 a 30% de pacientes tratados con diferentes medicamentos pueden presentar como mínimo una reacción adversa a por lo menos algún fármaco.
Las reaciones adversas a medicamentos según su mecanismo de producción pueden dividirse en cuatro categorías:
a)Tipo A ó Farmacológica caracterizada por dar reacciones conocidas, guardan relación con la dosis, generalmente son predecibles, frecuentes y rara vez fatales.
b)Tipo B ó Idiosincrática verdadera que se debe a causas genéticas cuando existe una variante de lo que se considera normal en un marco estadístico o la Idiosincrasia adquirida derivada de reacciones alérgicas a productos
c)Tipo C ó Por efectos a largo plazo debida a efectos adaptativos como la tolerancia,dependencia y fenónemo de rebote al suspender un medicamento.
d)Tipo D ó Efectos de latencia larga las cuales aparecen tiempo después de haber suspendido el tratamiento meses o incluso años.
El globo ocular no es un órgano aislado pues se encuentra en estrecha relación anatómica y funcional con otros órganos y sistemas y al ser un órgano sumamente vascularizado con un gran aporte sanguíneo proporcional a su tamaño, es susceptible de verse afectado por medicamentos de administración sistémica que llegan a el através del flujo circulatorio tanto de la arteria central de la retina como de los vasos ciliares a diferentes receptores y tejidos con la consecuente alteración en la fisiología del ojo y por ende su función visual , sin dejar de mencionar la localización estratégica del globo ocular de manera expuesta a diferencia de órganos internos, lo cual lo hace susceptible de ser tratado con mucha frecuencia con medicamentos de administración tópica ejerciendo un efecto directo sobre la superficie corneal y/o conjuntival siendo esta via de administración la más común para el ojo mediante el uso de colirios y ungüentos.
Los efectos adversos oculares por ciertos medicamentos pueden ser ligeros y transitorios como anomalías en la acomodación, alteración en los reflejos pupilares, disminución en la agudeza visual o alteraciones en la percepción cromática o por el contrario puede tratarse de efectos más graves y discapacitantes como las anomalías en la motilidad ocular, glaucoma, catarata , maculopatias e incluso la ceguera.
Las reacciones adversas en el ojo y sus anexos pueden ir desde alergia por contacto considerada esta como una reacción de hipersensibilidad mediada por células debido al efecto nocivo de conservadores incluídos en ciertos medicamentos de uso oftalmico como el cloruro de Benzalconio en soluciones para desinfección de algunos tipos de lentes de contacto como el timerosal, asi como el peróxido de hidrógeno para desinfectar lentes de contacto el cual si no es neutralizado apropiadamente antes de colocar las lentillas sobre la superficie ocular, puede generar quemaduras superficiales en el globo ocular,sin dejar de mencionar algunos antibióticos como la neomicina y las sulfas incluidas en combinaciones antibacterianas con la consecuente queratitis y/o conjuntivitis química y/o alérgica capaza de generar dolor ocular, foto sensibilidad exagerada, sensación de cuerpo extraño y visión borrosa secundaria a la presencia de infiltrados inmunológicos sub epiteliales.
También son bien conocidos los efectos adversos del uso de ciertos corticoesteroides de aplicación tópica cuando son usados de manera indiscriminada y por lo general derivado de la automedicación sin control del especialista, donde existen alteraciones en el flujo de drenaje del humor acuoso a través de la malla trabecular en la región del ángulo iridocorneal con la consecuente elevación de la presión intraocular que en caso de no corregirse de manera oportuna puede conducir al paciente a la instauración una glaucoma esteroideo con atrofia total del nervio óptico y pérdida visual permanente, así como la posibilidad de generar opacidades en cristalino que conlleven a la necesidad de una cirugía de catarata prematura incluso en un paciente joven con miras a obtener su rehabilitación visual.
Otro efecto adverso del uso de corticoesteroides es derivado de la disminución en la respuesta inmunológica generada en los tejidos oculares con la posibilidad de que el ojo sea atacado por virus oportunistas como el virus del herpes simple tipo I con la aparición de úlceras corneales que finalmente llevan a la formación de un leucoma permanente y la necesidad de un transplante de córnea.
En cuanto a productos de aplicación tópica con finalidad diagnóstica como el uso de fármacos midriático ciclopléjicos como la atropina al generar dilatación pupilar y parálisis de la acomodación, es común encontrar mala visión próxima durante varios días posteriores a su administración con deslumbramiento y visión borrosa con la dificultad para realizar actividades cotidianas como manejar un vehículo o mirar la pantalla de un ordenador, situación similar por el efecto de ciclopentolato y de la homatropina utilizados con frecuencia para realizar refracciones ciclopléjicas particularmente en niños con los consecuentes problemas escolares inmediatos como resultado de una mala visión próxima y la posibilidad de una sobre exposición de las estructuras internas del globo ocular a la radiación ultravioleta del sol debido a las actividades al aire libre que suelen tener los pacientes pediátricos, sin dejar de mencionar la posibilidad de generar en pacientes con cámaras anteriores estrechas un bloqueo angular derivado de la dilatación pupilar con la aparición de un ataque de glaucoma agudo de ángulo estrecho.
La pilocarpina producto utilizado para contraer la pupila como manejo de algunos tipos de glaucoma particularmente en la poco común variedad de ángulo estrecho cuyo efecto al parecer es traccionar el espolón escleral y liberar de presión la malla trabecular y también utilizada en el preparativo de un paciente que será sometido a una iridotomia con Yag Láser, puede generar la aparición de quistes en el iris, mala visión nocturna con problemas de adaptación a la oscuridad y disminución en el campo visual y la presencia de espasmo de la acomodación con hiper convergencia y mala visión lejana; por otro lado, este fármaco de aplicación tópica se ha asociado a desprendimiento de retina.
Dentro del arsenal terapéutico actual para el manejo del glaucoma los colirios derivados de los análogos de las prostaglandinas como el Latanoprost y el bimatoprost que disminuyen la presión intraocular de una manera muy eficaz se han relacionado con hiper pigmentación palpebral, conjuntivitis folicular inespecífica, queratitis y crecimiento irregular de las pestañas asi como una hiperemia conjuntival persistente debido al efecto dilatador en el flujo de salida uveo escleral.
En cuanto a productos de venta libre que pueden adquirirse en las farmacias sin receta médica, están los vasoconstrictores a base de lubricantes diversos combinado por lo general con oximetazolina utilizada para aliviar el enrojecimiento debido por lo general a factores ambientales cuyo uso prolongado puede generar tolerancia, definida esta como la necesidad de incrementar la dosis del producto progresivamente para obtener el efecto deseado, la dependencia y el efecto de rebote con la suspensión brusca del producto, e incluso el empeoramiento del enrojecimiento ocular derivado de una reacción anómala al mismo producto tornándose en un síndrome de ojo rojo no infeccioso de muy difícil manejo.
En cuanto a los fármacos sistémicos administrados por diferentes vías no oftálmicas por médicos especialistas de otras áreas, existen diferentes ejemplos de reacciones adversas de importancia en la función visual como puede ser el uso de anti hipertensivos del tipo diuréticos tiazidicos como la hidroclorotiazida que es capaz de generar incrementos en la sensibilidad a la luz y la digital utilizada por el médico cardiólogo para el manejo de la insuficiencia cardiaca congestiva la cual ha generado alteraciones en la percepción cromática con la presencia de xantopsia y el uso de antiarritimicos como la amiodarona capaz de producir depósitos en córnea , fotosensibilidad y pigmentación a nivel ocular.
Otro ejemplo pude ser el uso de anticonceptivos orales en donde se han reportado cambios en la visión de manera súbita derivado de hiper coagubilidad de la sangre particularmente en mujeres fumadoras con antecedente de migraña en donde ha habido isquemia transitoria en la cabeza del nervio óptico , papilitis, papiledema y en algunos casos incremento exagerado del edema cornal en pacientes usuarias de lentes de contacto y discromatopsias.
Otra causa de Neuritis óptica con baja visual grave se ha reportado en pacientes en quienes se ha utilizado el cloranfenicol por via oral como agente bacteriostático en casos de fiebre tifoidea donde pacientes pueden manifestar la presencia de un escotoma central en su campo visual acompañado de dolor la movilidad del globo ocular, situación también presentada en la administración de ciertos antiparasitarios como el metronidazol para el manejo de la amibiasis intestinal o extraintestinal.
La cloroquina, fármaco que forma parte del arsenal terapéutico del médico Reumatólogo y del Médico especialista en Medicina interna para el manejo del paludismo y de la artritis reumatoide que administrado de manera sistémica y de manera crónica es capaz de producir atrofia de epitelo pigmentario de la retina a nivel macular con la aparición de un escotoma central permanente con una imagen fundoscópica similar a la maculopatia solar por exposición a radiación ultravioleta del sol; particularmente en pacientes con anomalías en su función renal ya que el 60% del fármaco en cuestión es excretado por orina.
El uso de antidepresivos tricíclicos y otros medicamentos que actúan en el sistema nervioso central en el arsenal del médico psiquiatra como la imipramina y la amitriptilina pueden generar síndrome de ojo seco por disminución de la capa acuosa de la película lagrimal así como visión borrosa por espasmo de la acomodación y pseudo miopía; por otro lado fármacos utilizados en el manejo de la epilepsia como la carbamazepina y el ácido valproico han generado en algunos pacientes diplopía, nistagmo, neuritis óptica y alteraciones en el campo visual.
Los antihistamínicos particularmente de primera generación capaz de atravesar la barrera hemato encefálica se han asociado a midriasis, deslumbramiento, alteraciones en la película lagrimal e incluso diplopía.
Uno de los fármacos más usados en la actualidad con miras a corregir la disfunción eréctil puede generar alteraciones en la percepción del color, visión borrosa, problemas en la adaptación a la oscuridad y se han reportado casos de neuropatía óptica isquémica particularmente en pacientes con arterioesclerosis derivado de la baja en la tensión arterial sistémica debido a dilatación vascular en el territorio venoso y disminución en el gasto cardiaco y baja de flujo perfusorio en la cabeza del nervio óptico.
La oftalmología quirúrgica no se ha visto exenta de los efectos colaterales de los fármacos de administración sistémica como en el síndrome de iris flácido caracterizado por un movimiento excesivo del iris derivado en los cambios de presión hidrostática en la cámara anterior en pacientes sometidos a cirugía de catarata mediante facoemulsificación con sonda ultrasónica en los cuales existen un mayor riesgo quirúrgico de complicaciones intraoperatorias; esta situación en pacientes tratados con Tamsulosina utilizada por los médicos Urólogos en pacientes con hipertrofia prostática benigna .
Otro ejemplo de posibles reacciones adversas de administración de fármacos en quirófano son Las administraciones intravítreas de ciertos productos como la Triamcinolona para el manejo del edema macular diabético, se han asociado a elevación en la presión intraocular en mayor o menor grado.

En general podemos decir que las reacciones adversas en la mayoría de los casos no son predecibles y que es necesario además considerar una serie de factores que se encuentran asociados a un mayor riesgo de incrementar dichos efectos oculares como son tratamientos de larga duración especialmente en personas de edad avanzada con padecimientos crónico degenerativos , dosis elevadas de fármacos, politerapia y factores genéticos predisponentes.
Aunque son muchos los medicamentos y productos oftálmicos que pueden causar efectos adversos en la función visual, afortunadamente en la mayoría de los casos dichos efectos revierten una vez interrumpida la medicación; sin embargo cuando estos no son detectados de manera oportuna algunas reacciones pueden generar daño ocular irreversible.
La comunicación del profesional de la salud visual con el paciente asi como la elaboración de una historia clínica completa y detallada mediante un interrogatorio amplio así como la interacción con médicos de otra áreas es primordial para evitar el impacto directamente en la salud visual del paciente derivado de uso de diferentes fármacos.
El profesional de la salud visual debe informar al paciente sobre la probable sintomatología visual inherente al uso de ciertos fármacos invitándole a que reporte cualquier anomalía.
Por otro lado es importante antes de hacer una refracción en un paciente determinar si no está bajo el efecto de algún producto que altere el mecanismo de acomodación ya que el resultado del análisis refractométrico puede resultar en errores de prescripción.
Bibliografia:
1.- Gálvez JF,LouMJ,Andreu E. Ojo Seco:Diagnóstico y tratamiento Inf Ter SNS 1998;22:177-122
2.-Garg A.Antiglaucoma Therapy.En:Garg A TextBook of ocula therapeutics JP Medical Pulishers.New Delhi,2001:78-104.
3.-Wald ER,Conjunctivitis inf infants and Children.Pediatr Infect Dis J 1997;16(Suppl):17-20.
4.-Jordano P. Farmacología Ocular.Ponencia de la sociedad Española de Oftalmología.Pamplona 1985.
5.-Barlett JD,Jaanus SD,Ross RN.Efectos oculares de los fármacos sistémicos.Terapeutica en Oftalmología .McGraw-Hill Interamericana 3ª Ed.1998;381-423.