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Dr.Jose Luis Merino
LAS SECUELAS SENSORIALES
DEL ESTRABISMO AMBLIOPIA
Dr. José Luís Merino.
Oftalmólogo general y pediatra.
Publicado en la revista imagen óptica año 2, vol. 2 No. 1(2000) p. p 60-62

INTRODUCCION

Si bien el estrabismo consiste esencialmente en la pérdida del paralelismo de los ejes oculares, no constituye puramente un trastorno motor; las desviaciones oculares constantes, generan siempre perturbaciones sensoriales complejas; el tema es sumamente controvertido, pues si bien muchos autores niegan que la cirugía precoz brinde un beneficio sensorial ostensible como factor preventivo de dichos trastornos sensoriales, otros sostienen que un alineamiento quirúrgico temprano, conlleva beneficios sensoriales medibles.

FISIOLOGIA DE LA VISION BINOCULAR

La casi totalidad de los objetos del mundo exterior son vistos simultáneamente por ambos ojos. Es la consecuencia de la superposición de los campos visuales, la cual constituye una función superior del sistema nervioso central del ser humano.

Pese a recibir dos imágenes de un mismo objeto no se ve doble: se experimenta una percepción única que resulta de la fusión de sus imágenes. La integración de las sensaciones recogidas por ambas retinas en una percepción subjetiva única es un proceso psicosensorial solo parcialmente conocido.

Normalmente un punto luminoso que estimula la fóvea de un ojo, cae también en la otra fóvea, de una manera paralela y simétrica y simultánea, todo esto asegurado por un complejo sistema sensorio motor.

La fusión puede ser definida como el acto del aparato binocular por el que se obtiene de las imágenes recibidas por ambos ojos una percepción única, siendo en la fusión, presentes dos elementos diferenciables:

Fusión motora y fusión sensorial.

La fusión motora está constituida por los movimientos de enfoque de ambos ojos que aseguran que los objetos mirados impresionen zonas correspondientes de la retina. El enfoque exige la integridad del aparato neuromuscular. La fusión sensorial, sumamente compleja y no menos interesante es poco comprendida; supone la integración cortical en sistema nervioso central.

Las alteraciones sensoriales sufridas en el estrabismo son causadas por la desviación ocular, es decir primero se presenta el fenómeno motor y posteriormente el fenómeno sensorial, debido a la falta de percepción binocular, con la consecuente falta de fusión y por lo tanto de la integración cortical necesaria.

ALTERACIONES SENSORIALES

Las alteraciones sensoriales ocasionadas por el estrabismo se dividen en binoculares como son la supresión, la diplopía, confusión visual y correspondencia retiniana anómala y las monoculares, tema principal de este trabajo, lo constituye indudablemente a la ambliopía estrábica.

AMBLIOPIA ESTRABICA

El término ambliopía denota una disminución en la agudeza visual en un ojo sin lesión orgánica o con una lesión cuya importancia no es proporcional a la intensidad de esa disminución. Un ojo es ambliope cuando su agudeza visual difiere por lo menos dos décimos del ojo sano. Para que se establezca la ambliopía estrábica, es necesario que el ojo desviado sea siempre el mismo, y no presente alternancias con el ojo fijador, además de que no debe haber intermitencia en la desviación.

El primer mecanismo sensorial que se presenta junto con la desviación, es binocular: la supresión; si esta supresión coincide siempre en el mismo ojo, se presenta una inhibición funcional de dicho ojo con la consecuente ambliopía.

Al parecer, en diversos estudios en animales, los cuales han sido penalizados en uno de sus globos oculares por tarsorrafia durante períodos largos, esta falta de ”uso” del globo ocular suprimido, ha generado atrofia neuronal a nivel de cuerpos genilados laterales, como se ha demostrado después de sacrificar el animal de experimentación en el examen de autopsia, por lo que la ambliopía, mas que presentar una consecuencia ocular, presenta un daño neurológico permanente con imposibilidad de tratamiento posterior.

La intensidad de la ambliopía estrábica es mayor, cuando más temprano se instale el estrabismo, debido a que es desviado el desarrollo de la función monocular a más temprana edad.

El estrabismo que generan ambliopía de manera más incapacitante, con los que se instalan antes de los dos años de edad, es decir cuando la agudeza visual alcanza como promedio 20/80, dichas alteraciones motoras son:

Endotropia no acomodativa
Endotropia parcialmente acomodativa
Exotropia constante
La primera de ellas, tal vez la mas grave se inicia entre el nacimiento y el primer año de vida, puede llegar a presentar ambliopía tan severa como av de 20/200 hasta incluso percepción de movimiento de manos. La endotropia parcialmente acomodativa con mejor agudeza visual, ya que se presenta entre el primero y tercer año de vida y la exotropia constante que al igual que la primera se presenta entre el nacimiento y el primer año de vida genera av de 20/200 o menos. La variedad de exotropia intermitente nunca presenta ambliopía, envista de la alternancia generada en dicha patología, con supresión y momentos de fusión binocular.

EXAMEN DEL OJO AMBLIOPE

El examen del ojo ambliope está íntimamente ligado al estudio total, motor y sensorial de ambos ojos. El balance de la función motora y la determinación del tipo de correspondencia sensorial, forman parte inseparable del estudio de la ambliopía.

La inspección externa, la refracción ciclopléjica preferentemente, con exploración del fondo de ojo, son requisitos obvios. Hasta los dos años y medio de edad, mas ó menos las dificultades para determinara la ambliopía son muy grandes, dada la escasa colaboración del paciente. En principio, todo estrábico monocular debe ser considerado como ambliope hasta que no se demuestre lo contrario.

Alrededor de los cuatro meses de vida extrauterina, la mácula está completamente desarrollada. El nistagmo optocinético puede provocarse desde mucho antes. En un lactante se puede apreciar la capacidad de fijación si se le coloca en una habitación a oscuras y se dirige a sus ojos la luz de una lámpara de mano. La comparación en cuanto a la forma de fijación de ambos ojos es sumamente valiosa. Se determina la forma de una perturbación motora en todas las posiciones de la mirada. Se ocluye primero el ojo presuntamente desviado y se mueve la luz en distintas direcciones: por el reflejo se nota la capacidad de fijación, ya sea central o excéntrica, errática, etc.

En caso de una endotropia con limitación a la abducción en ambos ojos, común en los estrábicos muy pequeños, o con fijación cruzada, se dirige el ha z luminoso fuertemente lateralizado desde el lado correspondiente al ojo fijador.

Estos exámenes suelen requerir varias sesiones y mucha paciencia, pero de ellos depende a menudo la pérdida o conservación de la visión de un ojo.

En general es más fácil examinar a niños de menos de un año que a los de uno a dos años, que se resisten más y exigen tacto y perseverancia.

Naturalmente, los resultados del examen a esas edades no tienen la exactitud de los exámenes efectuados en niños mayores, pero se justifican con creces.

Entre los dos y los tres años de edad, dependiendo de la edad mental, se puede utilizar el vususcopio, con una estrella de fijación la cual deberá ser capturada por la macular al fijar la mirada en la estrella proyectada en la retina, en tal caso, aproximadamente un 47% de los ambliopes, la estrella es fijada por un punto excéntrico alejado de la fóvea en mayor o menor grado.

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2 Comments

  1. Que tal José Luis,

    Curioseando en facebook lei tu blog y tengo una inquietud al respecto:

    Mi niña de dos años y medio, recientemente me hace bizcos. Esto no es de forma constante sino más bien de forma intermitente. Muchas de las ocasiones su mirada es normal.

    He llegado a pensar que quizas lo hace como juego y no como enfermedad, más sin embargo no mestoy convencido del todo.

    Puede esta enfermedad comportarse de esta manera?

    Saludos.

    • Gracias por entrar a mi blog.
      Es posible q la acción de meter un
      Ojo hacia la línea media de manera
      Intermitente, sea voluntaria.Algunas ocasiones
      A los niños pequeños les llama la atención
      La diplopia o Vision doble transitoria
      Generada por la hiperconvergencia Sin embargo también existe
      Un tipo de estrabismo llamada endotropia de ángulo variable
      Que es intermitente y puede ser corregida con uso de anteojos o en su
      Defecto, con cirugía. Te recomiendo que lleves a la brevedad a la niña con un
      Profesional de lA Salud Visual con experiencia en Oftalmología pediatrica.Saludos!


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