Skip navigation

Monthly Archives: diciembre 2011

Dr.José Luis Merino.

Publicado en la Revista Imagen óptica en dos secciones.
1a parte Año 13.Vol.13 Sept-Oct 2011 y 2a parte Año 13. Vol. 13 Nov-Dic.2011. Todos los derechos Reservados.
La vertiginosa evolución de los avances tecnológicos en el área mèdica, asì como el alto grado de especialización de la oftalmología y la optometría han hecho que el hablar de la visión, nos ubique de inmediato en un órgano llamado “El globo ocular”.
El estudio de la anatomía y fisiología oculares asì como el conocimiento cada vez mayor de los padecimientos asociados a la visión tanto agudos como crònico degenerativos relacionados con la longevidad del Hombre puede ser abrumador; Las técnicas quirúrgicas con láser guiado por ordenador, los procedimientos microquirúrgicos de invasión mínima, los nuevos fármacos cada vez màs modernos y eficaces, los medios diagnósticos que en la actualidad nos permiten detectar enfermedades oculares con mayor precisiòn, han hecho que las disciplinas encargadas del estudio y manejo de las anomalias oculares constituyan en la actualidad un autèntico milagro, sin dejar de mencionar los avances en realidad virtual que crèa mundos de fantasìa a los ojos del ser Humano como simple recreación o para el entrenamiento de personal altamente especializado.
Sin embargo el pensar en la visión solo como la consecuencia del funcionamiento del ojo como órgano, constituye en si mismo un acto de injusticia.
El hecho de ver un “ojo enfermo” sin tomar en consideración la contundente realidad que radica en que ese globo ocular es parte de un organismo que piensa, que tiene emociones, sueños y esperanzas, asì como reflexionar sobre las expectativas y realidad subjetiva de la persona a quièn pertenece ese ojo enfermo, nos hace olvidarnos que la visión y el acto de mirar tienen una connotación filosófica de profundas reflexiones que no debemos soslayar y el ojo “sano” tiene aùn muchas cosas que enseñarnos.
Esta obra trata de rescatar esos elementos perdidos en la inmensidad de un mar de conocimientos técnicos y poner las cosas en el justo medio que corresponden mediante una reflexión integral y con ello al final llegar a la inevitable conclusión de que el verdadero milagro es precisamente “El acto de mirar”
El autor.

Algo de evolución.

Si bien el objetivo de esta obra no es realizar una revisión exhaustiva del desarrollo del ojo humano y sus funciones a través de millones de años de evoluciòn, considero prudente mencionar algunos antecedentes que pudieran ser de interés para el lector antes de penetrar en los misterios del milagro cotidiano del acto de mirar; por ello, quisiera iniciar con la revisión de algunos datos informativos sobre la evolución del aparato visual desde los primeros organismos hasta los homínidos lo cual nos puede hablar del atìsimo costo evolutivo nuestra realidad visual.
Los primeros organismos pluricelulares vieron su aparición hace 750 millones de años a partir de células eucariòticas, la irritabilidad de las células, concepto concebido como la capacidad de la célula para responder a un estìmulo, comenzò a dar la formación de nuevas proteínas y cambios citoplàsmicos específicos. La acción de la luz solar fuente inagotable de energía calorífica y luminosa comenzó a interactuar en las estructuras celulares alterando su metabolismo y durante millones de años de evolución celular se comenzaron a formar en los organismos primitivos, estructuras sensibles a la luz como un mecanismo de supervivencia en un mundo en proceso de formación con cambios climáticos constantes.
Los trilobites organismos primitivos que vivieron hace 542 millones de años en el càmbrico quienes habitaban en los antìguos mares, fueron los primeros seres en desarrollar un sistema visual con ojos holocroales con una còrnea primitiva compuesta por varias facetas.
Los ictiosaurios que vivieron hace noventa millones de años que eran grandes reptiles marinos tenìan grandes ojos rodeados por un anillo òseo o cavidad orbitaria primitiva como una caja de protección a sus globos oculares.
Al aparecer los hervìboros sus ojos fueron situados a los lados de la cavidad craneal y al aparecer los carnívoros, los globos oculares se situaron al frente del cràneo para mediante una binocularidad detectar la distancia a la cual se enocontraban sus presas.
La evolución del ser humano comienza aproximadamente hace venticinco millones de años con los primeros Homìnidos ; sin embargo los màs antìguos conocidos datan de unos cuatro millones de años con el descubrimiento en 1974 del Australopithecus afarensis en Etiopìa. Un conjunto de Huesos fosilizados del supuesto antepasado de todos los homínidos posteriores incluso nosotros… tal hallazgo fuè bautizado como Lucy, aunque posteriormente se descubrió otro Australopithecus quizá anterior conocido como A.anamensis…Ambos homínidos mantenían aparentemente bipedestación lo cual fuè importante ya que al mantener una posición de relativa verticalidad se genera que la exposición a la radiación solar sèa de un tercio menor a diferencia de los cuadrúpedos, además de que dicha posición erguida genera mayor pèrdida de calor durante la brisa y todo ello manteniendo que la temperatura del cerebro se mantenga estable lo que muy probablemente influyò en el desarrollo òptimo del sistema nervioso y la corteza visual.
Los cambios en la alimentación presentados en los Homo abilis y Homoerectus al haber incorporado carne de animales grandes ricas en proteínas y fosfolìpidos y la grasa rica en energía, seguramente influyò en la agudización del sistema visual, basándonos en el hecho de que Los cerebros grandes y evolucionados son órganos “costosos” que requieren altos niveles de energía para operar. Los cerebros Humanos requieren al menos un veinte por ciento de la energía corporal, el aumento de combustible para un órgano tan exigente requiere de una dieta rica en nutrientes y calorías por lo que al ir mejorando los patrones alimentarios de los Homìnidos la corteza cerebral fuè mejorando su rendimiento asì como la memoria visual con factor fundamental en el aprendizaje.
Desde las primeras células sensibles a la luz que se originaron en la tierra a partir de molèculas orgánicas hasta los conceptos científicos, culturales, religiosos y filosóficos de la visión, este documento no se preocupa por separar los conceptos para un análisis frìo; tal intento resultarìa esteril ya que la visión del ser Humano es un fenómeno integral, ininterrumpido e inseparable del hombre mismo.
Despuès de todo el hombre mismo es visiòn y conciencia, libertad y voluntad.

La mirada situada en el órgano.

Como ya se ha dicho en la escala evolutiva de las especies , el ser Humano ha desarrollado a través de millones de años un sistema sensorial sumamente avanzado el cual le ha permitido relacionarse con el medio que le rodea. Dentro de ese sistema el aparato visual ha sido primordial y de cierta manera, se le considera como una prolongación de un sistema nervioso central muy evolucionado…Este sistema permite al individuo ubicarse en el espacio, poder observar a otros individuos con los que puede relacionarse, detectar peligros potenciales, localizar a sus presas, determinar si un elemento vegetal es comestible o no en base a su coloración, en fìn…un mecanismo que ha contribuido a la supervivencia de su propia especie, en un planeta bañado por la intensa luz solar, fuente inagotable energía luminosa; y esta a su vez, responsable del complejo fenómeno de la visión.
A diferencia de algunos mamíferos con un bulbo olfatorio muy desarrollado, el Hombre al tener un sentido del olfato limitado, evolutivamente desarrollò su sistema visual de una manera òptima entendiéndose esto como una interrelación ininterrumpida entre la percepción de la imagen propiamente dicha, la memoria visual, las ideaciones e incluso ensoñaciones y la conciencia del yo y del objeto observado en el espacio sin olvidar funciones básicas como poder observar a sus presas a distancia y con ello satisfacer sus necesidades vitales como la alimentación, como lo que forzosamente debió haber ocurrido en nuestros ancestros homínidos… por otro lado el reconocimiento fisonómico necesario en muchos casos para el apareamiento y preservación de la especie mediante el desèo visual basado en identificar las características de potencialidad de procreación de un individuo respecto a otro.
El fenómeno luminoso percibido por los ojos y la integración de las imágenes visuales en el sistema nervioso asì como su estrecha relación con zonas especializadas en la memoria, constituye unos de los miles de Hitos de la creación sea esto observado desde un punto de vista evolucionista o religioso …. de hecho al ser Humano se le considera como un animal visual y a diferencia de los herbìvoros, el Hombre al ser omnìvoro y depredador nato, requiere que sus globos oculares se encuentren estratégicamente localizados en la cabeza dirigidos hacia el frente para con ello lograr un visión binocular lo cual permite determinar las distancias y profundidades, además de conseguir una funciòn superior del cerebro conocida como fusión de imágenes;lo cual consiste en poder unir a nivel de la corteza cerebral las imágenes del ojo derecho con las del ojo izquierdo para obtener una visión estereoscòpica y nítida al mismo tiempo y un mecanismo ocular de enfoque automàtico para compensar las distancias,con profundidades de foco variables llamado acomodaciòn…Esta última, generada por el cristalino, lente altamente especilizado formado por proteínas cuya orientación molecular espacial le confieren una transparencia.
La luz penetra al ojo mediante los llamados medios transparentes y en la retina al impactar con una capa oscura llamada epitelio pigmentario de la retina, la luz es rebotada estimulando células altamente especializadas llamadas fotoreceptores, desencadenándose una respuesta bioquímica que se transforma en un estìmulo eléctrico que viaja a travez de los axones de las células ganglionares de la retina que forman el nervio òptico, haciendo algunos relevos en el sistema nervioso central, para llegar finalmente a la corteza visual ubicada en la región occipital del cerebro……El ojo órgano de recepción primaria del estìmulo visual,es un “instrumento” notable por su versatilidad capaz de funcionar en condiciones de muy alta o muy baja iluminación. El ojo puede trabajar en una noche clara sin Luna, donde el nivel de iluminación es un millón de veces mas baja que durante un día soleado. Cuando en la noche salimos de una habitación iluminada, tenemos que esperar unos diez minutos para adaptarnos a la oscuridad y adquirir el estado de visión “fotópica” (traduciendo directamente el término en inglés, “photopic”); en la adaptación a la oscuridad interviene un grupo celular llamado bastones que son células fotoreceptoras sensibles en condiciones de penumbra y un sistema de diafragma parecido al de una cámara fotográfica generado por la pupila,la cual se abre para permitir que la escasa luz ingrese al ojo de manera màs òptima.
La función motriz del aparto visual se realiza mediante músculos extraoculares que mantienen en todo momento un tono y orientación adecuada en el espacio;siendo esto coordinado por estructuras nerviosas complejas, ya que un aparato visual sin sistema de orientación para poder observar lo que se desea, sería esteril e impráctico.
Sin embargo el análisis frìo y reduccionista que confiere la descripción de las funciones y reacciones bioquímicas a nivel ocular y cerebral, no es suficiente para comprender el alto grado de complejidad del acto de mirar el cual merece ser analizado desde una òptica holística, como un fenómeno absoluto e ininterrumpido relacionado con sus causas y sus efectos.

La luz y las culturas.

La luz es el elemento màs importante para que se dè el fenómeno visual; la luz es el principio de todo y el origen…. de hecho para la religión judeo Cristiana en el antìguo testamento particularmente en el génesis, el origen de todas las cosas en la creación fuè la luz.
”La tierra estaba desadornada y vacìa;y las tienieblas estaban sobre la haz del abismo…y dijo Dios: Hàgasela luz y la luz se hizo….y viò Dios que la luz era buena”……
Quizà el primer “acto de mirar” racional según la literatura bíblica se diò en el momento en que Adàn y Eva después de comer el fruto prohibido del árbol de la ciencia del bien y del mal; desobedeciendo a Jehova Dios, “sus ojos fueron abiertos, se miraron el uno al otro y conocieron que estaban desnudos:entonces cocieron hojas de higuera e hicièronse delantales”con lo cual implìcitamente la mirada se asociò al pecado.
Para muchas culturas antiguas como la civilización Egipcia, los ojos y la mirada eran de suma importancia; el animal sagrado de la Diosa Hathor era una vaca, con bellísimos y rasgados ojos; el cuidado de los ojos mediante maquillajes terapéuticos era una pràctica muy común; Para los Mayas el sentido de la vista como sistema de excelencia para determinar el movimiento de los astros, creando observatorios que les permitieron dilucidar la bóveda celeste en la construcción de su calendario y sistemas matemáticos complejos,fuè sumamente brillante.
Para los antìguos Mexicas de la meseta central la muerte y el iframundo no constituìan en si un miedo o un misterio; para el Azteca, el Dios de la vida en movimiento; de la incertidumbre y del caos, Tezcatlipoca era la deidad màs temida.Tezcatlipoca vagaba por las noches como un gigante que llevaba su cabeza en una de sus manos y su Mirada que emergìa de dos brillantes ojos malignos era capaz de llevar a la muerte a quièn osaba posar sus ojos en la cruel mirada de tal deidad.

La mirada y las relaciones.

La mirada constituye un gran puente de interconexión entre el universo interior y el mundo exterior;la mirada constituye en si misma ,no un fenómeno pasivo sino un proceso activo y cultural con el cual en base a estimulos externos no solo construimos el mundo que nos rodea sino que es capaz de modificar nuestro yo interno y nuestra introspección es capaz de modificar en nuestra mente el objeto observado.
La mirada racional consituye en si un acto esencialmente Humano, pués la mirada es seguida por el siguiente escalón que es el entendimiento y ello lleva inevitablemente al compromiso, esencia de la libertad.
En base a nuestro campo visual, podemos construir un universo interior y modificarlo;de hecho la reducción de dicho campo de visión de manera deliberada es capaz de llevar a una “miopía intelectual extrema” autoinducida, sin la belleza de explotar el sentido al máximo mediante la observación y análisis interno de las imágenes visuales y tomar las riendas de la responsabilidad que ello implica ejerciendo nuestro derecho de libertad, inteligencia y voluntad.
La mirada es capaz de desencadenar todo tipo de emociones;
Enojo, enfado, amor, erotismo, dolor, tristeza y para culturas milenarias el sentido de la vista, el respeto a la misma y hasta en algunas el miedo a la misma y a la ausencia de ella, ha sido una constante.
Con la mirada enamoramos, sentimos, actuamos y lanzamos nuestras ideas al espacio y cambiamos la manera de pensar de nuestros congéneres respecto a nosotros. En este último aspecto un ejemplo razonable sería el llanto.
“El llanto” Muy relacionado con el ojo y la visión, constituye un método complejo de comunicación
con nuestra misma especie; si analizamos el llanto, podemos mencionar que este constituye el primer sistema de comunicación no verbal… al llorar un niño, busca captar la atención de la madre y su socorro ; en el adulto es una manifestación de dolor, tristeza, abatimiento que busca ayuda y apoyo emocional.
En la respuesta psicosexual gran parte del ritual del apareamiento viéndolo desde un pusto de vista biológico, va precedida por el intercambio de miradas; la midriasis genarada por liberación de adrenalina al mantenerse en un estado de éxtasis que genera la emoción del enamoramiento ;tal midriasis denota expresividad y brillo que llama la atención de la pareja y el lenguaje sin palabras de la mirada es capaz de desencadenar el desèo y emociones intensas.
Indiscutiblemente la visión es un elemento que contribuye al desarrollo de las sociedades.

La mirada y las emociones.

El mirar como un acto de adquisición de conocimientos mediante una observación abierta en el arte y como fuente de emociones complejas, es también un tema interesante…
El mirar y comprender una pintura de Remedios varo, un fresco de Orozco, el David de Miguel Angel o a una pareja de baile disfrutando una bella melodía de Tango, debe constituir en si un acto de humildad por parte del obervador, pués mediante ello los prejuicios desaparecen y con ello se logra entender y aprender de la belleza artística observada. Los principales enemigos del acto de mirar son esencialmente culturales como prejuicios, egoismos, intolerancia o la frustración personal, en si como ya se ha dicho una “miopía” autoinducida.
En sì el acto de mirar en ocasiones al estar supeditado a la subjetividad del observador, corre el riesgo de perder la percepción de la esencia objetiva de las cosas,pero a la vez la subjetividad puede enriquecer el objeto observado, siendo esta una paradoja compleja.
El mirar mas alla de lo observable debe ser lo deseable, ver donde otros no ven, dar valor a las cosas escondidas entrelíneas… pero los patrones culturales occidentales muchas veces nos limitan.Un monje tibetano, no solo ve la majestuosidad de la cordillera del himalaya en el Norte de la india, sino que mira y observa a los seres mas pequeños y diminutos en su entorno para evitar pisarlos y terminar con una vida valiosa que aunque puede ser un insecto o una garrapata, quizá sea la reencarnación de algún familiar;luego entonces su mirada se agudiza condicionada por patrones culturales religiosos. El mirar en muchos casos lleva una carga emocional importante y en cierto modo la emoción està codificada con la imagen; curiòsamente a veces la imagen se puede separar de las emociones, por ejemplo en el Sìndrome de Capgras donde no se consigue reconocer al esposo, esposa, hijos o amigos y quienes padecen dicha entidad insisten en que son engañadas..por ejemplo dicen “tu no eres mi marido, no eres el..eres una imitación”..es decir hay un reconocimiento visual pero no un reconocimiento emocional lo cual confiere un conflicto interno importante.

Mi realidad…Tu realidad?

Nuestros casi cuarenta grados de campo visual a veces nos limitan y de no saber manejar ese campo, nuestra visión tubular nos da una percepción de la realidad distorsionada, pero que es la realidad? En realidad lo que miramos es la verdad? El color rojo para mi tiene exactamente las mismas tonalidades que para los que me rodean?Aquella montaña se ve con la misma majestuosidad para todos? Quizá no….
El greco quién pintó obras famosas como “El entierro del conde de Orgaz” y “Retrato de un caballero” dibujaba los rostros alargados caquécticos cuasi tísicos en tonos palídos y amarillentos,quizá su percepción distorsionada de la realidad por el Astigmatismo corneal y presencia de cataratas hacia ver las cosas asì, pero por otro lado, los temas religiosos le hacian tener una percepción de su realidad en donde ángeles, arcángeles y seres de Dios, tenían rostros Rosados y redondeados, hasta regordetes, asi veia el Greco en su mirada exterior y en su mirada de instrospecciòn.
Basàndonos en el ejemplo anterior, podríamos decir que en tal caso los críticos de arte no tendrían razón de ser, pués opinarian sobre la realidad de otro , una realidad que quizá no es la realidad del creador o la realidad del público observador;quièn en realidad puede calificar o criticar?
• El acto de mirar es luego entonces un fenómeno obejtivo, supeditado a lo subjetivo , sin embargo tal vez aburrido y tedioso seria que todo ser humano mirara igual que otro.Eso no quiere decir que el objeto observado no tenga cierta objetividad. Hay artistas plásticos que dicen:” La verdadera obra de arte se defiende por sus propios valores y trasciende todas las barreras. Idioma, cultura, religión, política, moda, críticos, todo pasa, pero el verdadero arte perdura”.

Corrientes
El sentido de la vista ha sido un elemento indiscutiblemente retomado en el arte pictórico, la escultura y la literatura a través de los siglos , enalteciendo el sentido a un grado superlativo; pero también la perdida de la vista ha sido estigmatisada como un castigo inaceptado socialmente tanto en el arte antìguo como contemporáneo. El siglo XIX espacio en el tiempo que fuè cuna en gran medida del romanticismo como movimiento cultural en el cual el amor y las emociones humanas eran enaltecidas a su máxima expresión, mostrando en los retratos ictus de dolor y frenesì emocional exaltado en donde el caracterìstico brillo intenso de los ojos con pupilas dilatadas por la acción de la adrenalida liberada en ciertas emociones, denotaba una profundidad de expresionismo misterioso; luego entonces, la mirada superaba a la palabra.
Un paciente esquizofrénico como era el no menos brillante Vincent VanGogh tenia una percepción característicamente distorsionada influenciada por el impresionismo de la época.
El surrealismo corriente invadida por un mundo donde los objetos oníricos en los momentos en que el nacimiento del psicoanálisis y las teorías de condensación y desplazamiento durante los sueños era plasmada por las “visiones” de artistas como Picazzo creando obras donde el acto de mirar era deformado de acuerdo a una realidad poco comprendida por el espectador……y que hay de José Luis Cuevas con la eterna influencia cubista y de deformidad de los rostros en el arte contemporáneo sin olvidar el mundo extremo y gigantesco de los gordos de Botero. Claro con esto podemos diferenciar la mirada fisiológica y fria y la mirada emocional que a pesar de ser distintas, conviven en una simbiosis vital.
En el Ser Humano la imagen visual interna o externa invaràblemente va acompañada de una reacción emocional positiva o negativa.
Otras manifestaciones artísticas como la música siempre han sido seducidas por el encanto del sentido de la vista; innumerables obras al respecto han sido creadas en torno a la belleza del silencioso idioma semiótico de los misterios del acto de mirar.
Letras de canciones como ideación de enamorados autores denotan los ojos y las mirada seductoras como gran fuente de inspiración y de atracción..al parecer un gatillo que desencadena liberación de dopamina en la química del enamoramiento es el contacto visual, asì como el admirar unos bellos , grandes y profundos ojos en el sexo opuesto… y un mecanismo de retroalimentación en la producción de dopamina es hacer y escuchar música con letras que mantienen una memoria vìvida de “aquellos maravillosos ojos” como fuente de placer duradero.

Tango
Ojos negros y… soñadores
de mis amores
dueños ellos son.
Ojos que encantan a mi alma
y que dan dulce calma
a mi fiel corazón.

Cuando en su cristal
me suelo mirar
me causa placer,
porque en ellos yo
suelo adivinar
su mucho querer.

Nunca jamás
podré olvidar
la expresión arrobadora
de tu faz.

Como divinos luceros
son tus ojos negros
dignos de admirar,

y por ellos yo me muero
y en sus pestañas quiero
poder siempre besar

Realidad relativa.

Otra interrogante es: En realidad lo que observamos existe?
Cuanto màs sabemos acerca de los misterios de la física cuántica, màs nos percatamos de que la Realidad no es Absoluta sino relativa y esto es “Una absoluta Verdad”………Cuando retiramos las mirada de un punto y la cambiamos a otro punto en el espacio el objeto observado anteriormente sigue existiendo?? Si nos remontamos al escepticismo Griego y al escepticismo moderno la realidad como un objeto siempre fuè cuestionada.Podemos hacer alusiòn a la duda de Descartes cuya tesis decía :
“Una torre rectangular, a lo lejos nos parece redonda, y a veces nos parece ver u oír cosas que realmente no existen de aquí se llega a la pregunta: ¿Quién nos dice que todo lo que oímos, vemos o sentimos no es parte de un sueño?” y en la época prehispánica el Tlatoani poeta Netzahualcoyotl cuestionò la realidad como un profundo sueño “¿Acaso hablamos algo verdadero aqui, Dador de la vida?
Solo soñamos, solo nos levantamos del sueño.
Solo es como un sueño …Nadie habla aqui la verdad …..”
Desde un punto de vista físico La luz blanca al descomponerse tiene una increíble gama de colores ; cuando esta luz llega a un objeto y se puede ver el color del mismo, por ejemplo azul o rojo, esto es precisamente por que dicho objeto rechaza dicho color y por lo tanto lo refleja y no lo absorbe; por lo tanto si un objeto se puede ver en color rojo, es por que realmente no es rojo, entonces cual es la verdad verdadera??
Cual es el momento en que el ojo mantiene mayor grado de función? En la luz o la oscuridad??
Normàlmente se pensaría que en estado fotòpico o con luz el ojo lleva una mayor carga de trabajo, sin embargo se conoce que es todo lo contrario, puès cuando el ojo se mantiene en un ambiente de oscuridad las células fotoreceptoras de mantienen en un estado de despolarización con alto consumo de oxìgeno y por el contrario al recibir un estímulos luminoso dichas células se hiperpolarizan y disminuye el consumo de oxìgeno celular manteniendo un relativo estado de reposo eléctrico…entonces la visión fisiológicamente es activa o pasiva?

La física

La luz que es el elemento fundamental para que se dè el proceso visual, se comporta en ocasiones como partículas conocidas como fotones sin masa y en ocasiones como una onda electromagnética que dependiendo de su longitud de onda es visible o no para el ojo Humano. De que depende que la luz se comporte de una manera o de otra? Existen experimentos de física cuàntica en donde se realiza bombardèo con electrones a una doble rejilla con lo que se consigue obtener ondas electromagnéticas de interferencia sin embargo al intentar observar ese fenómeno, como si los electrones supieran que son observados, dejan de comportarse como onda para comportarse como partículas, es como si los electrones se pusieran de acuerdo para que el entendimiento del ser humano pueda comprender màs fácilmente los fenómenos de la física cuàntica. Un electrón como puede estar en dos puntos al mismo tiempo??? Es posible verlos en esos dos puntos simultáneamente?? En el experimento mental del gato de Schrodinger, en una caja de madera es introducido un gato el cual puede estar vivo y muerto al mismo tiempo, esto por que al disparar un electrón a un sensor en la caja donde se encuentra el gato, este genera la ruptura de una botella de veneno, pero si este electrón puede estar al mismo tiempo en otro punto de la caja, la botella de veneno no se romperìa y el gato estaría vivo. Sin embargo con la capacidad de estar el electrón en dos puntos al mismo tiempo, el gato estaría vivo y muerto al mismo tiempo…sería posible mirar ù observar tal fenómeno?? Es realidad lo que vemos?? Es una broma de la física cuántica para divertir nuestro entendimiento??Es todo un principio de Incertidumbre…..pero dejemos la física teórica en cuanto a nuestra capacidad de mirar y volvamos al sentido Humanista de la mirada asì como el impacto que genera en nosotros su perfeccciòn o deficiencia.

La visión averiada.

No haremos énfasis en explicar las principales alteraciones refractivas como la miopía, astigmatismo e hipermetropía; para ello, el lector deberá dirigirse a los textos especializados; sin embargo al respecto debemos mencionar que gran porcentaje de la población mundial no tiene una visión òptima considerando esto como la unidad de visión o 20/20, según los parámetros aceptados internacionalmente …pero realmente lo òptimo es tener esa capacidad visual? El uso de antojos o lentes de contacto constituye una solución adecuada para todas las personas con deficiencia visual? Es bien sabido que en muchos casos tener una agudeza visual similar a lo descrito no garantiza un confort o satisfacción del paciente, puès en muchas ocasiones erróneamente se cataloga una buena visión pensando en un sentido bidimensional al observar una cartilla de lectura en un muro de un consultorio optométrico ù oftalmológico, cuando la visión se dà en un campo visual tridimensional e incluso si se permite el tèrmino, la visión se da en un sentido multidimensional.
Algunos pacientes previamente miopes al ser sometidos a novedosas técnicas quirúrgica como la cirugía refractiva con Excimer laser, mejoran su agudeza visual dramáticamente con la cirugía a agudezas visuales de 20/20 o incluso 20/15, mas allà de la unidad, sin embargo algunos sienten cierto disconfort debido a que en muchos casos se sufre alteraciones en la adaptación a la oscuridad , alteraciones en la sensibilidad al contraste y de cierta manera algunos pacientes “extrañan” la visión borrosa que tenìan al retirar sus antìguos lentes ya que ello de cierta manera constituìa un bastión de reposo visual privado que ya no pueden obtener.
Por otro lado, muchos pacientes tienen alguna pequeña alteración visual que condiciona una agudeza visual de un 80 ò 90 por ciento sin que el paciente manifieste disconfort alguno y si en un afán bien intencionado del profesional de la salud visual se intenta corregir ese 10 ò 20 por ciento residual con algún lente corrector, el ojo al contar con una ayuda òptica en muchos casos innecesaria, bloquea su sistema de enfoque automàtico llamado acomodaciòn, empeorando la visión del paciente de un 80 a 90 por ciento que tenía antes de la intervensiòn del profesional, a un 60 o 50 por ciento de capacidad visual, luego entonces…realmente el lente corrector ayudò al paciente?? o generò un problema inexistente antes de que el ser humano interviniera haciendo que la persona dependa de una ayuda òptica permanentemente?
Dentro de la génesis de alteraciones como la miopía, por supuesto se han involucrado factores hereditarios transmitidos a través de los genes a la descendencia sin embargo también se sabe que existe un componente ambiental claro en el desarrollo de la miopía; se piensa que el Hombre de las cavernas tenía una excelente capacidad visual lejana y por lo tanto no pudo ser miope, ya que antes de ser sedentario y convertirse en agricultor, tenía que tener una buena visión lejana para detectar a sus presas para con ello asegurar su supervivencia..sin embargo a través de miles de años, las necesidades visuales del ser humano se han ido acercando màs a el…actualmente no es necesario salir a cazar un mamut para el sustento de la familia; actualmente nuestro alimento se encuentra a una distancia de treinta y cinco centímetros en el teclado de una computadora personal para pedir en línea una pizza que llegarà a nuestro domicilio en menos de treinta minutos; “de lo contrario esta será gratis”.
Es decir consideramos que la humanidad se ha ido miopizando al acercar màs y màs sus satisfactores.
Se piensa que el trabajo visual a distancias muy cercanas genera incremento en la miopía y esto demostrado a través de experimentos en los cuales se ha determinado que entre màs cerca se observa un estìmulo visual, mayor abombamiento del cristalino para poder tener una profundidad de foco adecuaday ello conlleva a la formación de un gradiente de tensión dentro del ojo que va ejerciendo un stress en el polo posterior del globo ocular alargándolo y generando màs miopía, con todo esto quiero mencionar que la miopía se està incrementando en las sociedades modernas debido al ambiente que nos rodèa.
La pèrdida de la visión es decir la ausencia del acto de mirar en la ceguera ha sido temida y estigmatizada durante siglos ;sin embargo escritores como Jorge Luis Borges la dignificaron comparándola como un lento crepúsculo agónico con pèrdida paulatina de la memoria de los colores que diò en el la posibilidad de crear obras Literarias incluso con màs ahinco, incluso al ser nombrado director de importante Biblioteca en Buenos Aires siendo prácticamente ciego, se motivò a escribir una poesía sobre la ironía de Dios al haberle dado miles de Libros y a la vez la imposibilidad de leerlos. Su modesta ceguera personal como el la llamaba, habiendo perdido los colores como el azul, siendo leal el amarillo. Tambièn decía, “ya que he perdido el mundo de las queridas apariencias, yo debo crear un mundo al mundo visible”
Por lo general, la gente se imagina al ciego como un prisionero atrapado en un mundo negro , lo cual en ocasiones el falso, de hecho muchos ciegos extrañan el color negro , hablando de un mundo grisáceo verdoso, desapareciendo el blanco, confundiéndose con el gris. Luego entonces, la ceguera como el mirar tienen una esencia obejtiva en este caso por la ausencia de luz, pero supeditada a la percepciòn subjetiva personal de cada uno. Para muchos la ceguera es solo un modo de vida, para otros la ceguera es una desdicha total,comparable con la muerte o la castración , esta última desde un punto vista “Freudiano” al perder un la vista como un objeto capaz de generar placer.
Escritores contemporáneos como Josè Saramago, que en su ensayo sobre la ceguera, habla sobre una ceguera blanca en la cual los invidentes eran sofocados por una blancura similar a la de la nieve y màs que hablar sobre la tragedia en la cual todo un Pueblo queda ciego en extraña enfermedad, habla de la maldad y del poder de la perversiòn del Hombre sobre el Hombre y con ello, minimisa la pèrdida de la visión comparada con la ausencia de valores en el ser Humano.
Por otro lado algunos quienes tienen la capacidad de ver, prefieren ser ciegos, evitando el acto de mirar.
En la ceguera Histérica la falta de compromiso, actitudes dependientes y pueriles conllevan a una nula percepción inconsciente de la realidad en un estado de comodidad emocional; para algunos la comodidad de no mirar y transitar por el mundo dejando que las circunstancias sigan su flujo natural sin la intervención personal es lo deseable.
Para otras personas la perdida de la capacidad del acto de mirar pareciera ser algo voluntario…Durante la primera Guerra Mundial, siendo soldado razo Adolfo Hitler, sufrió un ataque de gas, con lo cual jugò un papel de desdichado Hèroe de Guerra enfermo, quièn debido a un frenesì de patriotismo exaltado, sentía no merecer que recursos médicos se desperdiciaran en el ,en vez de ser usados en los “verdaderos Hèroes de Guerra”, quedando ciego durante varias semanas. Los estudios Mèdicos no revelaron patología ocular alguna, sin embargo Hitler literàlmente se negaba a Mirar; cuando un Mèdico Alemàn quièn le atendìa, le dijo:
“Alemania necesita a hombres como usted ahora….Austria se ha terminado, No Alemania….!Para usted todo es posible!
• Dios le Ayudará si usted se ayuda a si mismo
• “Hace falta que usted tenga confianza ciega y usted dejará de estar ciego”
• En ese Momento Adoflo Hitler, Recupera la Vista”
Para otros la pèrdida del acto de mirar puede ser consecuencia de una situación traumática en la cual un velo invisible oculta toda percepción como en el caso representado en la òpera Rock Tommy, en la cual un niño pierde la capacidad de ver, después de ver la infidelidad de su propia madre hacia su padre.
Y también resulta sumo interesante cuando la persona mediante mecanismos complejos “evita dejar de ver”; si bien conocemos que los ojos son los órganos de la visión, realmente son sistemas de recepción sofisticados; sin embargo el verdadero proceso visual se dà en el cerebro a nivel de la corteza cerebral occipital, donde se dà la integración necesaria para llevar a cabo el reconocimiento de las imágenes en base a un aprendizaje visual previo mediante el envìo de fibras nerviosas a las zonas de la memoria visual ubicada en el lóbulo temporal; con el concepto previo, podemos explicar una condición clínica conocida como síndrome de Charles Bonett, que es una entidad caracterizada por percepción de alucinaciones complejas en presencia de déficit visual a nivel ocular ya sèa mono o binocular como la presencia de cataratas, desprendimiento de retina, pacientes con pèrdida de algún globo ocular de manera accidental o terapeutica y enfermedades en la màcula… dichas alucinaciones complejas como un fenómeno de escape cerebral debido a una hiperexitabilidad del sistema nervioso central; en esta curiosa situación algunas personas manifiestan tener experiencias sumamente vividas de observar animales inexistentes, figuras geométricas, personas que salen de las paredes en algunas ocasiones de manera aterrorizante. Antìguamente esta situación era confundida con una entidad psiquiátrica y las personas eran referidas erróneamente con psicoterapeutas, hasta que los estudios actuales demostraron una participación orgánica del cerebro en este sistema de fuga en donde a falta del estìmulo visual en el daño ocular, el cerebro creà un mundo de imágenes para rellenar un vaciò de formas e imágenes en las personas con debilidad visual.
En sì la mirada resultado inevitable del sentido de la vista conciente, quizá es uno de los misterios màs grandes y profundos de la humandidad, tanto en sentido físico, espiritual, emocional, cultural y filosófico realmente apasionante.

Aprendizaje.

No nos adentraremos de una manera profunda en hacer una descripción innecesaria para los fines de esta obra en las técnicas de terapia visual ; pero aùn asì forzosamente tenemos que tocar algunas teorías novedosas basadas en el manejo de la visión mediante teorías conductuales.
Hablaremos un poco de la filosofía de la optometría conductual y en este rubro nos podemos imponer una interrogante: Si la visión se puede aprender; la visión se puede entrenar? El desarrollo visual se presenta fundamentalmente en los primeros seis años de vida casi inmediatamente antes del ingreso a la educación escolar básica en donde debido a las necesidades visuales impuestas por las actividades escolares, el aparato visual debe trabajar óptimamente para asegurar un rendimiento adecuado en el estudiante. Como ya se ha dicho la visión no puede separarse del indivìduo ni de sus otros sistemas sensoriales; es decir la localización del sistema visual no tiene una ubicación exacta en el cuerpo, forma un todo con las otras funciones tanto motoras como sensitivas del organismo. La terapia visual como teoría novedosa, se ha aplicado exitosamente en deportistas de alto rendimiento como en jugadores de baloncesto para con ello mejorar las respuestas rápidas durante las acciones en un partido; esto es mejorar sus habilidades visuales en la persecución de un objeto en movimiento. El sentido del oído y la capacidad de expresar idèas mediante el habla se ha determinado están íntimamente relacionados con el aprendizaje visual y mediante una terapia holística visual, auditiva, verbal, motriz y postural asì como ejecrcitar la memoria genera en algunos casos mejoría en el rendimiento visual lo cual resultarìa màs natural y deseado que los fines que persigue la optometría clásica mayormente conocida que intenta corregir cualquier defecto con lentes; lo cual como se ha dicho, en algunos casos es contraproducente. La verbalización del objeto observado en el espacio refuerza el aprendizaje al decir que es lo que vemos, ubicar ese objeto en el espacio y relacionarlo a la posición relativa de nuestro propio cuerpo en el espacio y crear una ideación mental del mismo en sesiones de terapia visual, aparentemente mejora la sensibilidad del coeficiente de resolución.
El modelo conductual de la visión intenta relacionar la capacidad visual holísticamente con todas las funciones del indivìduo asì como estudiar las condiciones ambientales que pueden desencadenar la aparición de una alteración visual; se habla del tono muscular generado por los músculos paravertebrales manteniendo una postura erguida en todo momento para disminuir la progresión de la miopía asì como múltiples medidas de higiene visual.

Soy Visto..Luego Existo.

El mirar como un acto físico erótico que nos recuerda al fenómeno del Vouyer puede verse màs que una parafilia, como un fenómeno cultural interesante; los principios de la sociedad occidental, han explotado de manera intensa el acto de mirar como un medio para obtener grandes sumas de dinero en base al interés de la gente en mirar la intimidad del otro y gracias a la capacidad de los medios electrónicos actuàles, es posible mirar gente a miles de kilómetros de distancia a través de càmaras en línea; miles de videos son “subidos” a la red para satisfacer el placer del exhibicionismo en unos y alimentar el placer de mirar de otros; de hecho es una simbiosis, puès quièn exhibe su cuerpo, sus obras de arte, esculturas, requieren de la mirada crìtica del observador para completar el cìrculo virtuoso. El principio es para muchos “soy visto, luego existo” Por lo general un fenómeno curioso en la mercadotecnia de los bares y restaurantes de moda, es precìsamente tener grandes ventanas que abren hacia los transeúntes la oportunidad de ver al que se encuentra dentro y por otro lado el comensal gusta de ser visto y admirado por la gente que transita por el lugar.La mujer por lo general disfruta con ser observada, pero a la vez el exponerse a las miradas su intimidad se encuentra amenazada por lo cual existe un estira y afloje en un sistema mental complejo ; sin embargo una frase puede venir a dignificar la mirada del Hombre hacia la mujer….”A la visión gozosa de la vida. Robarle un poco de intimidad a la mujer mirándola es un acto maravilloso y poético, capaz de desencadenar emociones profundas “. Quizà realmente una constante es que “Nos alimentamos de la mirada del otro”.

Ni màs ni menos.

El cuerpo del desèo y la mirada conviven en una simbiosis vital; pero existen condiciones especiales en la que la mirada al objeto deseado tenga que darse?.. En Anatomía del asco, Miller nos va a recordar la importancia que tiene el encontrar la distancia adecuada para mirar. En su opinión, la media distancia es la más apropiada para la articulación del deseo porque se está, fuera del alcance del olfato, pero lo suficientemente cerca para enfocar visualmente el objeto.
La proximidad podría ser contraproducente puesto que si nos acercamos demasiado –precisa Miller– las cosas se vuelven borrosas y si nos alejamos demasiado, la vista es incapaz de distinguir lo suficiente para suscitar el deseo. En este contexto, la vista, como muy bien señala este autor, es el sentido a través del cual se capta la mayor parte del horror, de la fealdad, de la deformidad, de la mutilación y de lo que consideramos violento: destripamientos, vejaciones o violaciones.
Tal vez el ser Humano tiene la vista precisa, ni màs ni menos y de ello dependen los conceptos de belleza y fealdad en gran medida…Si en la obra “La Tragedia de Romeo y Julieta”de W. Shakespier : Romeò hubiera tenido una vista de halcón o de águila, quizá nunca se hubiera enamorado de Julieta al poder observar los pliegues losànjicos de su piel nítidamente ,además de percibir profundos surcos cutáneos porosos asì como las millones de microbellocidades de sus folículos pilosebàceos y los ácaros que se encontraban en su piel …o no es asì?? La visión ideal del ser Humano antes de la aparición de los optotipos de snellen comunes en los consultorios de oftalmología, se determinaba mediante la capacidad de resolución, esto es ver dos obejtos muy cercanos como entidades independientes y se consideraba la visión òptima, cuando una persona en una noche despejada al observar la constelación de la Osa Mayor, podía definir las estrellas de Mizar y Alcor que son muy cercanas una de la otra como entidades separadas sin embargo hay quienes no desèan una corrección de sus “defectos visuales”y de hecho consideran una virtud su estado visual alterado; algunos por miedo o vergüenza y temor al rechazo, prefieren no usar gafas y por otro lado, para otros el usar anteojos es un símbolo de cierto status de intelectualidad ; un paciente mencionaba alguna vez que requiere del “encuadramiento” que lo confieren las gafas lo cual le permite limitar su campo visual y asì analizar con mayor finura las imágenes y tener mayor conciencia de lo observado.

El engaño.
Otro aspecto interesante..El acto de mirar si bien observa la “realidad” frente al observador…. puede ser engañado? Las primeras pinturas rupestres encontradas datan de hace cuarentamil años en la era de la última glaciación y las figuras en movimiento a manera de ìconos dentaban una gran actividad de nuestros antepasados; pero se intentaba representar la verdad? o era un método para generar temor en otras tribus…El efecto visual de observar a miles de Kilòmetros el ejército de terracota en China debió haber sido atemorizante…Los Magos y prestidigitadores usan con Frecuencia técnicas para generar ceguera al cambio o ceguera inatencional al generar efectos distractores y movimientos rápidos que engañan a la vista y múltiples ejemplos de ilusiones òpticas se han realizado màs que para comprender mejor el erroe en la visión, como Juegos divertidos. Es bien sabido el efecto subliminal de anuncios comerciales en donde imágenes visuales bombardèan los ojos del consumidor constantemente para modificar la conducta del observador, pero por ejemplo en la fotografía cuya magia atrapa “momentos” en el tiempo y el espacio para ser observada miles de veces demuestra fielmente la realidad frente al fotógrafo en el momento de la toma? Los claro oscuros, tiempo de exposición , poses del modelo asì como la experiencia del fotógrafo, son capaces de modificar la realidad recordando la relativa “imperfección” del acto de mirar. El fotógrafo, en todo caso, no puede hacer frente a la realidad. Teme, no la mirada de la cámara, sino nuestra mirada que se muestra siempre necesariamente escrutadora, necesariamente viva y en movimiento.

Explotar el sentido.
La fotografía estereocòpica que se popularizò en los años 50s y 60s, que unìa dos imágenes mediante un sistema òptico colocado a manera de anteojos, llevò a la imagen impresa un sentido tridimensional màs acorde a la realidad del ser Humano, quièn viven en un mundo màs allà de los ejes X y Y del irreal mundo plano y la creación del cinematógrafo, acabò por romper la estàtica de la imagen impresa para evolucionar a la imagen en movimiento; finalmente se daba a la imagen una “vida” parecida a la del observador en donde el tiempo en sentido lineal era introducido en las imágenes, hasta los tiempos actuales en que formatos de megapantalla y tridimensionales proporcionan al espectador una experiencia visual sin precedentes en la que el observador siente ser protagonista del filme. Las imágenes holográficas tridimensionales generadas por computadora, son una realidad en constante evolución y quizá el futuro de las comunicaciones sèa ver mediante un holograma en tiempo real, a personas ubicadas a miles de Kilòmetros de distancia en la tierra o en el espacio.

La visión interior.
Tal vez finalmente el Sentido de la vista desde un punto de vista holístico tiene su respuesta en la filosofía, en la poesía y en la introspección ; El acto de mirar y/o el de ver implican una inteligencia de las cosas o los seres. Constituyen por lo tanto uno de los accesos al entendimiento y al conocimiento; Una mirada “completa” requiere, sin embargo, verse a sí mismo, saberse. ¿Quién soy? ¿Para qué miro?
La alegoría que habla de que los ojos son el espejo del alma es sumamente compleja y conflictiva en si misma puès nos puede llevar al infinito de las idèas, ya que si los ojos son el espejo del alma, para poder mirarlos, se requieren los ojos del observador cuyos ojos se reflejan en los ojos observados,siendo estos mismos el espejo del alma; luego entonces el espejo dà el reflejo del ojo del observador o del ojo observado…y asì podrìamos divagar en el mundo filosófico durante generaciones enteras.
Las imágenes sumamente elaboradas de la Televisiòn que nos muestran “lo que quieren que miremos” haciendo que se atrofie nuestra capacidad de visión interior son un tema de moda. Las imágenes de esa caja electrónica son muy cerradas y no dejan espacio para la Imaginaciòn…acaso esto està generando que todos realmente nos estemos volviendo ciegos? Nuestra capacidad de ver con los ojos de la mente tiene sus días contados?…… Muchos sistemas de Televisiòn actuales tienen hasta quinientos canales donde puede haber entretenimiento, noticias, cultura etc. y ello parecerìa ser un avance socio tecnológico inmenso; pero por ejemplo que significarìa recibir quinientos periódicos diarios en nuestro domicilio?? No sería absurdo?? Podrìamos asimilar tal información??.Creo que tener todo en exceso es realmente tener nada…. El exceso de imágenes llamado contaminación visual atociga el entendimiento y la falta de ellas es inaceptable; se considera que debe haber un equilibrio sano entre la imagen y la palabra y quizá la representación mas fiable de ello es la “poesía visual” de Vicente Huidobro en la cual por ejemplo la misma palabra escrita va formando un molino de viento como fondo lo cual da al lector cierta ideación visual del escritor, es una forma literaria en la cual el elemento plástico predomina sobre los demás elementos , método de poesía experimental en la época de vanguardia del siglo XIX y principios del siglo XX.
Para algunos la poesía visual es una formidable idèa y para otros la sensación de que la poesía visual subestima la inteligencia del lector, aunque una obra de arte pictórico sin palabras puede constituir en si misma un poema visual ya que es capaz de desencadenar emociones que pueden ser plasmadas en la palabra escrita.
Por increíble que parezca existen fotógrafos ciegos que en base a una formidable introspección, orientación en el espacio y desarrollo de capacidades táctiles y auditivas impresionantes, han tomado placas con imágenes visuales bellísimas que ellos nos son capaces de ver…es decir existen ciegos que pueden ver màs que una persona vidente; algunos fotógrafos ciegos afirman que si pudieran ver con los ojos, su visión interior se deteriorarìa.
El reflejo que observamos cuando nos miramos al espejo de ese doble que nos mira es realmente nuestro cómplice?? o es acaso un Doble que se burla de nosotros cuando en nuestro propio reflejo solo queremos mirar lo agradable dejando a un lado los puntos que no queremos ver de nosotros mismos. Quizà cuando nos miramos al espejo no nos gusta lo que observamos y preferimos disminuir en ese momento nuestra capacidad visual crìtica como si vièramos una pintura impresionista con poco detalle en los rostros. Tal vez la tragedia de Narciso al ahogarse en su propio reflejo en el agua, es una alegoría de ahogarnos embriagados en nuestra propia imagen, una imagen quizá aceptada por nosotros mismos pero rechazada por otros o viceversa.

“Espejo..Còmplice o Enemigo…
Una enorme Luna brillante de luz
Cuelga inmovil en aquella vieja pared
Un marco dorado con garigol lo limita
Al asomarme parece ventana
Que me muestra un extraño mundo al revès
De esa extraña luna emerge un extraño
Que a veces se rìe con migo
A veces se burla de mi
No se si ese extraño es mi còmplice
No se si mentiras me quiere contar
Al moverme el me sigue muy fiel
Y cuando iracundo estoy y la espalda le doy
Ese extraño gira igual sin piedad..
Pero cuando eso pasa yo me burlo de el
Puès el pobre cada dìa que pasa y lo miro
Mas viejo y mas calvo se ve….”

Otra interrogante interesante es El cerebro mediante el poder del pensamiento puede materializar lo que desea ser visto? Las teorías mas recientes sobre el poder de la atracción hablan del poder de los pensamientos en la materialización de realidades tangibles, pero yo prefiero la poesía como razón y consecuencia de la vista.

Existe infinidad de poemas y odas a la maravilla de la visión, pero quisiera concluir con una verso de Jorge Luis Borges, ciego la mayor parte de su vida hacia la melancolía del No mirar..

“Un ciego”

No sé cuál es la cara que me mira
cuando miro la cara del espejo;
no sé qué anciano acecha en su reflejo
con silenciosa y ya cansada ira.

Lento en mi sombra, con la mano exploro
mis invisibles rasgos. Un destello
me alcanza. He vislumbrado tu cabello
que es de ceniza o es aún de oro.

Repito que he perdido solamente
la vana superficie de las cosas.
El consuelo es de Milton y es valiente,

Pero pienso en las letras y en las rosas.
Pienso que si pudiera ver mi cara
sabría quién soy en esta tarde rara.

Bibliografìa
*Sèjournè Laurette “Pensamiento y religión en el Mèxico Antìguo”.Ed.Fondo de cultura económica , Mèxico,1957.
*Florescano Enrique”Memoria Mexicana”.Ed.Fondo de cultura económica,Mèxico,1987.
*Bates William H. “El método bates”Ed. Paidòs,USS,1940.
*Borges Jorge Luis “El libro de arena”Ed. Alianza Emecè,Mèxico 1977.
*Saramago Josè “Ensayo sobre la ceguera”Ed.Alfaguara ,Mèxico1996.
*Herreman Rogelio “De los anteojos a la cirugía refractiva”Ed.Fondo de cultura económica, colección “La ciencia desde Mèxico” No. 76, 1989.
*Byrne Rhonda “The Secret”,Ediciones Urano, Mèxico,2007
*Verdaguer Juàn/Barreau Renè “Refracciòn clínica” Ed. Andrès Bello,Buenos Aires,1969.
*De Bono Edward “El pensamiento creativo”Ed.PaidòsPlural,Mèxico, 1992.
*Esperanza Carrasco Licea & Alberto Carramiñana Alonso “El ojo humano como detector astronómico”Diario Síntesis, 15 de septiembre de 1998 .
*Didi-Huberman, Georges, Lo que vemos, lo que nos mira, Ediciones Manantial, Buenos Aires, 1997. Título original: Ce que nous voyons, ce qui nous regarde, Les Éditions de Minuit, París, 1992.
* Miller, William Ian, Anatomía del asco, Grupo Santillana de Ediciones, Madrid, 1998.
* Lacan, Jacques, Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis, Buenos Aires, Ediciones Paidós, 1991.

*Andrès Jorge “Voyeurs” Ed. Alfaguara,España, 1999.
*Lozano Alcazar/Lozano Ana “Visiòn y Arte”Business Consultant, SA de CV, Mèxico,2008.
*Pèrez-Rincòn “El teatro de las Histèricas”Ed. Fondo de cultura económica.Colecciìn “La ciencia desde Mèxico”No 162, 1998.
*Guyton & Hall “Tratado de fisiología Mèdica” Ed. McGRAW –HILL Interamericana, Mèxico,2000.
*De Letona Lòpez “Las manifestaciones oculares del histerismo en 1906”
Rev. Archiv. Soc. Esp. De Oft. Secciòn Històrica No2, Febrero, 2004.
*Tchimino Claudia “Los trastornos somatoformes como forma actual de histeria” Cuadernos de Neurologìa, Clínica psiquiátrica universitaria, Universidad de Chile.1992.
*Garcìa Carlos “Ambliopìa histèrica” Gaceta òptica OC No. 10.814, 1995
*Chauvelot Diane “Hitler Histèrico” del libro “Historia de la Histeria”misma autora Ed. Alianza Madrid,España, 2001.
*Merino S “Alucinaciones visuales complejas en un paciente con déficit visual severo en ambos ojos(síndrome de Charles Bonnet), Arch. Soc. Esp. Oft. No 6-Junio 2003.
*Mesa F. Losada MJ, Garcìa M. “Ceguera post-traumàtica como manifestación de un trastorno de conversión” Arch.Soc. Canar.Oft.No 12 ,2001.
*Borges Jorge Luis.Conferencia “Ceguera” dictada el dìa 03 de Agosto de 1977 en el teatro Colisèo de Buenos Aires.
*Saramago Josè/Varda Agnès/Schygulla Hanna/Wenders Wim “Ventana del alma” Documental, Festival Internacional de cine Sao Paulo Brasil,2001.
*Johanson Donald “Cara a cara con la Familia de Lucy”,National Geographic,Marzo, 1996.
*Gore Rick “Primeros pasos/Los albores de la Humanidad”, National Geographic magazine , febrero 1997.

Anuncios

Dr.Jose Luis Merino
LAS SECUELAS SENSORIALES
DEL ESTRABISMO AMBLIOPIA
Dr. José Luís Merino.
Oftalmólogo general y pediatra.
Publicado en la revista imagen óptica año 2, vol. 2 No. 1(2000) p. p 60-62

INTRODUCCION

Si bien el estrabismo consiste esencialmente en la pérdida del paralelismo de los ejes oculares, no constituye puramente un trastorno motor; las desviaciones oculares constantes, generan siempre perturbaciones sensoriales complejas; el tema es sumamente controvertido, pues si bien muchos autores niegan que la cirugía precoz brinde un beneficio sensorial ostensible como factor preventivo de dichos trastornos sensoriales, otros sostienen que un alineamiento quirúrgico temprano, conlleva beneficios sensoriales medibles.

FISIOLOGIA DE LA VISION BINOCULAR

La casi totalidad de los objetos del mundo exterior son vistos simultáneamente por ambos ojos. Es la consecuencia de la superposición de los campos visuales, la cual constituye una función superior del sistema nervioso central del ser humano.

Pese a recibir dos imágenes de un mismo objeto no se ve doble: se experimenta una percepción única que resulta de la fusión de sus imágenes. La integración de las sensaciones recogidas por ambas retinas en una percepción subjetiva única es un proceso psicosensorial solo parcialmente conocido.

Normalmente un punto luminoso que estimula la fóvea de un ojo, cae también en la otra fóvea, de una manera paralela y simétrica y simultánea, todo esto asegurado por un complejo sistema sensorio motor.

La fusión puede ser definida como el acto del aparato binocular por el que se obtiene de las imágenes recibidas por ambos ojos una percepción única, siendo en la fusión, presentes dos elementos diferenciables:

Fusión motora y fusión sensorial.

La fusión motora está constituida por los movimientos de enfoque de ambos ojos que aseguran que los objetos mirados impresionen zonas correspondientes de la retina. El enfoque exige la integridad del aparato neuromuscular. La fusión sensorial, sumamente compleja y no menos interesante es poco comprendida; supone la integración cortical en sistema nervioso central.

Las alteraciones sensoriales sufridas en el estrabismo son causadas por la desviación ocular, es decir primero se presenta el fenómeno motor y posteriormente el fenómeno sensorial, debido a la falta de percepción binocular, con la consecuente falta de fusión y por lo tanto de la integración cortical necesaria.

ALTERACIONES SENSORIALES

Las alteraciones sensoriales ocasionadas por el estrabismo se dividen en binoculares como son la supresión, la diplopía, confusión visual y correspondencia retiniana anómala y las monoculares, tema principal de este trabajo, lo constituye indudablemente a la ambliopía estrábica.

AMBLIOPIA ESTRABICA

El término ambliopía denota una disminución en la agudeza visual en un ojo sin lesión orgánica o con una lesión cuya importancia no es proporcional a la intensidad de esa disminución. Un ojo es ambliope cuando su agudeza visual difiere por lo menos dos décimos del ojo sano. Para que se establezca la ambliopía estrábica, es necesario que el ojo desviado sea siempre el mismo, y no presente alternancias con el ojo fijador, además de que no debe haber intermitencia en la desviación.

El primer mecanismo sensorial que se presenta junto con la desviación, es binocular: la supresión; si esta supresión coincide siempre en el mismo ojo, se presenta una inhibición funcional de dicho ojo con la consecuente ambliopía.

Al parecer, en diversos estudios en animales, los cuales han sido penalizados en uno de sus globos oculares por tarsorrafia durante períodos largos, esta falta de ”uso” del globo ocular suprimido, ha generado atrofia neuronal a nivel de cuerpos genilados laterales, como se ha demostrado después de sacrificar el animal de experimentación en el examen de autopsia, por lo que la ambliopía, mas que presentar una consecuencia ocular, presenta un daño neurológico permanente con imposibilidad de tratamiento posterior.

La intensidad de la ambliopía estrábica es mayor, cuando más temprano se instale el estrabismo, debido a que es desviado el desarrollo de la función monocular a más temprana edad.

El estrabismo que generan ambliopía de manera más incapacitante, con los que se instalan antes de los dos años de edad, es decir cuando la agudeza visual alcanza como promedio 20/80, dichas alteraciones motoras son:

Endotropia no acomodativa
Endotropia parcialmente acomodativa
Exotropia constante
La primera de ellas, tal vez la mas grave se inicia entre el nacimiento y el primer año de vida, puede llegar a presentar ambliopía tan severa como av de 20/200 hasta incluso percepción de movimiento de manos. La endotropia parcialmente acomodativa con mejor agudeza visual, ya que se presenta entre el primero y tercer año de vida y la exotropia constante que al igual que la primera se presenta entre el nacimiento y el primer año de vida genera av de 20/200 o menos. La variedad de exotropia intermitente nunca presenta ambliopía, envista de la alternancia generada en dicha patología, con supresión y momentos de fusión binocular.

EXAMEN DEL OJO AMBLIOPE

El examen del ojo ambliope está íntimamente ligado al estudio total, motor y sensorial de ambos ojos. El balance de la función motora y la determinación del tipo de correspondencia sensorial, forman parte inseparable del estudio de la ambliopía.

La inspección externa, la refracción ciclopléjica preferentemente, con exploración del fondo de ojo, son requisitos obvios. Hasta los dos años y medio de edad, mas ó menos las dificultades para determinara la ambliopía son muy grandes, dada la escasa colaboración del paciente. En principio, todo estrábico monocular debe ser considerado como ambliope hasta que no se demuestre lo contrario.

Alrededor de los cuatro meses de vida extrauterina, la mácula está completamente desarrollada. El nistagmo optocinético puede provocarse desde mucho antes. En un lactante se puede apreciar la capacidad de fijación si se le coloca en una habitación a oscuras y se dirige a sus ojos la luz de una lámpara de mano. La comparación en cuanto a la forma de fijación de ambos ojos es sumamente valiosa. Se determina la forma de una perturbación motora en todas las posiciones de la mirada. Se ocluye primero el ojo presuntamente desviado y se mueve la luz en distintas direcciones: por el reflejo se nota la capacidad de fijación, ya sea central o excéntrica, errática, etc.

En caso de una endotropia con limitación a la abducción en ambos ojos, común en los estrábicos muy pequeños, o con fijación cruzada, se dirige el ha z luminoso fuertemente lateralizado desde el lado correspondiente al ojo fijador.

Estos exámenes suelen requerir varias sesiones y mucha paciencia, pero de ellos depende a menudo la pérdida o conservación de la visión de un ojo.

En general es más fácil examinar a niños de menos de un año que a los de uno a dos años, que se resisten más y exigen tacto y perseverancia.

Naturalmente, los resultados del examen a esas edades no tienen la exactitud de los exámenes efectuados en niños mayores, pero se justifican con creces.

Entre los dos y los tres años de edad, dependiendo de la edad mental, se puede utilizar el vususcopio, con una estrella de fijación la cual deberá ser capturada por la macular al fijar la mirada en la estrella proyectada en la retina, en tal caso, aproximadamente un 47% de los ambliopes, la estrella es fijada por un punto excéntrico alejado de la fóvea en mayor o menor grado.

RETINOBLASTOMA
ETIOLOGIA, CLINICA Y TRATAMIENTO

Dr. José Luís Merino S.
Oftalmólogo general y pediatra.
Publicado en la Revista Imagen óptica Año 1, vol. 1 No. 4 Mar-Abril 99 p. p. 11-15

CONSIDERACIONES GENERALES

El retioblastoma es el tumor maligno intraocular mas frecuente en la infancia. La neoplasia, originada en células de la retina, alcanza una frecuencia, en varias series, de uno de cada quince mil nacidos vivos, llegando al segundo lugar después del melanoma coroideo, siendo esta última la neoplasia maligna intraocular mas frecuente en el ser humano.

El diagnóstico oportuno y preciso es de suma importancia para la implementación del tratamiento y con ello incrementar la sobrevida de los pacientes.

El retinoblastoma fue descrito en la literatura médica desde 1597 por Petras Pawius en Amsterdan, pero la naturaleza del tumor fue pobremente comprendida hasta 1809 en que James Wardrop reconoció el tumor como una entidad clínica específica, así como el reconocimiento de la enucleación como método quirúrgico encaminado a salvar la vida del paciente afectado.

La introducción de la oftalmoscopía directa por Von Helmholtz en 1851, fue determinante, pues llevó al pronto reconocimiento del tumor y el desarrollo de la anestesia con cloroformo en los mismos años, facilitó la pronta enucleación en los niños; finalmente desde el punto de vista histórico, Von Graefe expuso la necesidad de realizar una resección de una larga porción del nervio óptico durante la enucleación.

La enucleación contribuyó a incrementar la frecuencia de sobrevida en los niños afectados de un 5% en 1869 hasta un 81% en 1967.

EPIDEMIOLOGIA

El tumor no presenta predilección por raza ni sexo, ni existe tampoco mayor ó menor frecuencia si el tumor aparece en el ojo derecho ó izquierdo; la neoplasia puede diagnosticarse tan temprano como a los dieciocho meses de vida extrauterina y hasta los 23 meses; en raras situaciones el tumor puede ser reconocido desde el nacimiento.

CLASIFICACION Y ASPECTOS GENETICOS

El retinoblastoma generalmente se ha clasificado de dos maneras: bilateral ó unilateral, hereditario ó caso esporádico, aproximadamente dos tercios de los casos son unilaterales y solo un tercio son bilaterales; todos los casos bilaterales son hereditarios, resultando de mutaciones cromosómicas.

La primera localización de la alteración cromosómica, fue reconocida por Stallard en 1962, en que determinó el caso de un niño con retinoblastoma que presentó una deleción cromosómica en los cromosomas grupo D 13, 14, 15 y posteriormente se asoció a otros síndromes genéticos complejos con el síndrome 13q caracterizado por alteraciones fenotípicas severas, como microcefalia, hipertelorismo, epicanto, ptosis palpebral y micrognatia entre otros. Por fortuna, el síndrome 13q es sumamente raro y los casos de retinoblastoma con alteración única son los más frecuentes, sin por ello menospreciar el aspecto grave de tal situación, pues todos los retinoblastomas invariablemente conllevan a la muerte del paciente si el tratamiento no se implementa de manera temprana.

HALLAZGOS CLINICOS

Las lesiones tempranas pueden ser identificadas fácilmente por oftalmoscopia directa ó indirecta, en la que se prefiere en los pacientes lactantes, realizarse bajo sedación anestésica, colocando un blefaróstato de colibrí en el ojo a explorar y con indentación escleral, apreciándose la mayoría de las ocasiones una masa que puede tener extensión hacia la cavidad vítrea(variedad endofítica) ó extensión hacia coroides y capas profundas del globo ocular(variedad exofítica), existiendo también una variedad clínica de retinoblastoma plano que no genera extensión observable y que puede pasar inadvertida por un explorador inexperto.

Generalmente la tumoración proveniente de retina, se encuentra con calcificaciones, factor importante en su reconocimiento observándose en un patrón de “queso cottage”.

Una manifestación clínica frecuentemente observada es el imbalance muscular como una endotropia ó exotropia del ojo afectado, cuando existe afección macular, perdiendo la fijación normal, generando el estrabismo descrito; por ello que en cualquier estrabismo debe explorarse, además de la movilidad ocular, la retina bajo midriasis farmacológica pues puede haber un retinoblastoma oculto.

En retinoblastomas con lesiones moderadas y avanzadas se presenta la leucocoria (pupila blanca), ocasionada por la reflexión de la luz sobre una masa blanquecina, vascularizada por vasos sanguíneos nutricios tortuosos y con focos de calcificación.

Otros cambios son básicamente la neovascularización del iris (rubeosis), fácilmente observada mediante biomicroscopía con lámpara de hendidura, la cual ocurre en el 17% de los casos y en aproximadamente el 50% de los ojos con retinoblastoma avanzado; el hifema espontáneo(hemorragia en la cámara anterior), se presenta como complicación de la rubeosis, así como la hemorragia vítrea y el pseudohipopion (apariencia de material purulento en cámara anterior) y otras asociaciones raras como la celulitis preseptal y orbirtaria, confundiéndose dicha entidad con el rabdomiosarcoma, aunque este último tiene otra frecuencia de edad de presentación.

LESIONES AVANZADAS

Muchos autores consideran al retinoblastoma como avanzado, cuando existe invasión a la lámina cribosa del la esclera, con extensión al nervio óptico, extensión oribitaria extraneural ó con metástasis a distancia, como a sistema nervioso central.

El tumor tiene especial predilección por invadir el nervio óptico, lo cual conlleva a un mal pronóstico, a diferencia de la neoplasia pura intraocular y resecada quirúrgicamente en su totalidad, las metástasis a distancia son primariamente a cerebro, sin embargo, puede haber invasión a otros órganos; en un estudio de 17 autopsias en niños con retinoblastoma 8(47%)murieron con tumor confinado en cráneo ó médula espinal; nueve de los 17 casos(53%) con afección a huesos del cráneo, huesos distantes y otras vísceras.

HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS

En el retinoblastoma, a la microscopía, se aprecian las rosetas de Flexner-Wintersteiner que son características, pero ocasionalmente se pueden también observar en el meduloepitelioma; dichas rosetas están determinadas por células de distribución radial, alrededor de una zona de fibras nerviosas, concentricamente a un espacio ópticamente vacío.

En los casos en que se lleva a cabo la enucleación, el Médico patólogo debe indicar al Oftalmólogo cirujano si la sección del nervio óptico se encuentra libre de células malignas ó si el borde quirúrgico presenta inclusión de elementos tumorales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Existen diferentes condiciones benignas que pueden llegar a confundirse con un retinoblastoma y el acertado reconocimiento de las mismas debe llevarse a cabo para evitar a toda costa la realización de una enucleación innecesaria.

INICIO


Hoy en día los pacientes necesitan participar activamente en el cuidado de su salud.
Usted y su profesional de la Salud Visual pueden trabajar juntos para obtener el mejor nivel de salud posible. La buena comunicación es una parte importante de esta relación. Aquí algunas preguntas que usted le puede hacer a su oculista para comenzar la conversación:

Sobre mi enfermedad de los ojos u otro problema relacionado…
■¿Cuál es mi diagnóstico?

■¿Qué causó este problema?

■¿Cómo se puede tratar este problema?

■¿Cómo este problema puede afectar mi visión ahora y en el futuro?

■¿Debo estar pendiente de algún síntoma en particular y avisarle si ocurre?

■¿Debo cambiar algo en mi estilo de vida?

Sobre mi tratamiento…
■¿Cuál es el tratamiento adecuado?

■¿Cuándo empezaré mi tratamiento y cuánto tiempo durará?

■¿Cuáles son los beneficios de este tratamiento y cuánto éxito suele tener?

■¿Cuáles son los riegos y los efectos secundarios asociados con este tratamiento?

■¿Hay alguna comida, medicamento o actividad que debo evitar mientras esté siguiendo este tratamiento?

■Si mi tratamiento incluye tomar medicamentos, ¿qué debo hacer si se me olvida tomar una dosis?

■¿Hay otros tratamientos disponibles?

Sobre mis exámenes…
■¿Qué tipo de exámenes me van a hacer?

■¿Qué resultados debo esperar de estos exámenes?

■¿Cuándo me darán los resultados?

■¿Tengo que hacer algo en particular para prepararme para algunos de estos exámenes?

■¿Qué efectos secundarios o riesgos tienen estos exámenes?

■¿Necesitaré más pruebas en el futuro?

Entender las respuestas de su oculista es esencial para una buena comunicación. Aquí le damos algunas sugerencias:
■Si no entiende las respuestas de su profesional de la Salud Visual, continúe preguntándole hasta que comprenda.

■Tome notas, o pídale a un amigo o miembro de la familia que lo haga. También puede traer una grabadora para que le ayude a acordarse de lo que habló con el profesional.

■Pídale a su oculista que le dé las instrucciones por escrito.

■Si le diagnostican alguna enfermedad, pídale a su oculista que le dé algún folleto informativo sobre la misma.

■Si todavía tiene problemas entendiendo las respuestas de su oculista, pregúntele dónde puede obtener más información en español.

■Otros profesionales de la salud, como las enfermeras o el farmacéutico, pueden ser buenas fuentes de información sobre su enfermedad. Hable con ellos también.

Strabismus Precipitated by Monovision

Zane F. Pollard *, Marc F. Greenberg, Mark Bordenca, Joshua Elliott, Victoria Hsu

James Hall Eye Center and the Section of Ophthalmology, Children’s Healthcare of Atlanta at Scottish Rite Children’s Hospital, Atlanta, Georgia
* Inquiries to Zane F. Pollard, 5445 Meridian Mark Rd, Suite 220, Atlanta, GA 30342 E-mail address: zanepollard@bellsouth.net
Purpose
To present patients who had the onset of strabismus or the recurrence of strabismus after converting to a monovision system of seeing.
Design
Retrospective interventional case series.
Methods
Clinical records of 12 patients from the private practice of the corresponding author of this paper (Z.F.P.) were reviewed. Patients obtaining monovision via contact lenses, LASIK, and cataract surgery with posterior chamber intraocular lenses were studied if their monovision produced a new strabismus or was related to the recurrence of a previous strabismus.
Results
All patients were first treated by converting the monofixing near eye to distance vision and then using reading glasses for near work. Of the 12 patients, 7 regained their fusion by doing away with monovision and 5 required surgery to reestablish motor or sensory control. All of the surgery patients obtained an excellent alignment but 1 did not regain sensory fusion.
Conclusion
Monovision is successful for the far majority of patients who try it. However, in patients with a previous history of strabismus or those with significant phorias, caution should be used in recommending monovision, and if monovision is elected, keeping the anisometropia to small levels such as 1.25 to 1.50 diopters (D) might lessen the chance of producing strabismus post monovision. The majority of our patients developed strabismus after 2 years of monovision, telling us that while a trial of monovision with a contact lens prior to surgery may suggest that the patient could tolerate monovision, it is not a guarantee.
Before planning to produce monovision for patients who want to be able to see at distance and near without glasses, the ophthalmologist must consider certain potential complications. The physician must evaluate each patient’s risk for developing a post-procedural onset of diplopia and/or strabismus. Historically, there have been 3 ways to produce monovision. An early protocol involved fitting the patient with 1 contact lens for distance and another for near. A second method was laser in situ keratomileusis (LASIK), in which 1 eye was corrected for distance and the other for near. A third method used bilateral cataract surgery to implant one intraocular lens with the power calculated for distance and the other for near vision. All these methods have worked well for most of our patients. However, in the occasional patient who has a weak lock on fusion, producing monovision might trigger diplopia and/or strabismus. In the patient with a history of corrected strabismus either in childhood or adulthood, the induction of monovision might cause a return to the strabismic state. This paper discusses several patients who, after the production of monovision, were either diagnosed with strabismus for the first time or experienced a recurrence of an earlier strabismus. Treatment options for alleviating the strabismus and diplopia are discussed.
Case Reports
Case 1
This 45-year-old female had been wearing hard contact lenses successfully for 30 years for the correction of myopia. At the age of 44, she became presbyopic and opted for monovision with 1 eye fit for distance and the other for near using gas-permeable hard contact lenses. After 1 year of wearing the lenses to produce monovision, she noted the onset of diplopia at distance and at near. There had been no history of strabismus or diplopia. She measured 14 prism diopters (D) of esotropia at distance and at near and in all fields of gaze. Ocular rotations were full, and visual acuity was 20/20 in the right eye and 20/70 in the left eye. The left eye corrected to 20/20 with a −1.25 D. The patient was given contact lenses that corrected both eyes for distance. She used +1.50 D reading glasses for near. Three months later, an examination showed orthophoria in all fields of gaze. A 3-year follow-up showed her to be stable with no strabismus and no diplopia.
Case 2
This 47-year-old female had been wearing soft contact lenses for 25 years to treat her myopia. She had a history of a bilateral medial rectus muscle recession for congenital esotropia at age 1 with no obvious strabismus noted by her family since that time. For 2 years, she had been treated successfully with monovision via soft contact lenses. She presented with crossed eyes for the first time since infancy. She had no diplopia. She measured 20 prism diopters of esotropia at distance and at near. Ductions and versions were full. With her contact lenses, which corrected her for monovision, her visual acuity was 20/20 in the right eye and 20/60 in the left eye. The left eye corrected to 20/20 with −1.50 D. Each eye had 5 D of myopia. She suppressed the left eye for distance and the right eye for near. She was refitted to enable both eyes to be in focus for distance, and she wore +1.50 D glasses for reading. After 3 months, she still measured 20 prism diopters of esotropia at distance and at near. She underwent a resection of the lateral rectus muscle in both eyes and a 2-year follow-up showed orthophoria. She still suppresses the left eye for distance and the right eye for near. While it is possible that she simply had a recurrence of her infantile esotropia, the fact that she had been without a noticeable strabismus for over 40 years suggests that the monovision played a part in the recurrence of her esotropia.
Case 3
This 48-year-old female with high myopia of −12 D in each eye had been wearing glasses for correction of her myopia since infancy. For the past 20 years, however, she had worn soft contact lenses to correct her myopia. She underwent a 12-incision radial keratotomy on her left eye, which corrected 10 D of myopia. Because of contact lens intolerance after radial keratotomy in her left eye, she used her right eye for distance with the soft contact lens, and her −2.00 D left eye uncorrected for near vision. She presented 3 months later with a large esophoria of 12 prism diopters at distance and at near with asthenopic symptoms. Rotations were full and normal. It was recommended that she undergo radial keratotomy of the right eye. Following this procedure, her result showed −1.00 D in the right eye and −2.00 D in the left eye. She elected to go without contacts, using glasses while driving. Her esophoria was no longer present, and she has been stable for the past 20 years.
Case 4
This 66-year-old female, hyperopic in both eyes, had undergone a recession of her left medial rectus muscle combined with a resection of her left lateral rectus muscle 2 years prior to this examination. The history revealed that she had been esotropic for 1 year prior to her surgery. Her strabismus was secondary to a sixth cranial nerve palsy precipitated by a car accident. She had been orthophoric since her surgery. At this visit she complained that she had experienced a recurrence of her crossing for 3 months. She also remarked that she now could read without reading glasses. She had been wearing contact lenses for 40 years, which corrected her hyperopia of +3.00 D in the right eye and +5.00 D in the left eye. Wearing her contact lenses, she measured 14 prism diopters of esotropia at distance and near in the primary position and in all fields of gaze. There was full abduction in each eye. Visual acuity was 20/80 in the right eye and 20/20 in the left eye. She could read J1 with the right eye. Cycloplegic refraction over her contact lens showed −2.00 D in the right eye and plano in the left eye. She remarked that she had lost the lens for the right eye and had replaced it 4 months previously. Apparently, she was wearing a left lens for both eyes. The proper lens was dispensed, and she returned 3 months later, orthophoric again. An 18-month follow-up showed her still to be orthophoric. She had fusion on the Worth 4-dot at distance and at near, and she had 40 seconds of near-stereo acuity. She wears +2.25 D reading glasses over her contact lenses for near work. She had essentially self-produced monovision by wearing 2 left contact lenses.
Case 5
This 70-year-old male had undergone bilateral cataract surgery 2 weeks apart with implantation of a posterior chamber lens in each eye. The right eye was designated for distance vision, and without correction he was 20/25. His refraction in the right eye was −0.25 D, giving 20/20. The left eye was 20/100 and was designated to be used for near work, as it had a refraction of −1.75. The monovision worked very well for 2 years until he presented with 16 prism diopters of esotropia at distance and at near and in all fields of gaze. Ductions and versions were normal. He did report wearing glasses for crossed eyes as a child until age 13, but he had outgrown the glasses. He had no strabismus until 2 years after the bilateral cataract surgery. Glasses were prescribed that were a −0.25 D for the right eye and −1.75 D for the left eye with an add of +2.50 D for each eye. Four months later, he presented with orthophoria in all fields of gaze. He fused the Worth 4-dot at distance and at near.
Case 6
This 46-year-old male had worn glasses for myopia since age 8, having 4.75 D in each eye. He underwent LASIK surgery with a planned monofixation. The postoperative refraction in the right eye was plano +0.50 axis 090 and the left eye −1.50 D. Monovision was functioning for 3 years until he presented with 20 prism diopters of esotropia at distance and at near in the primary position and in all fields of gaze. Ocular rotations were full in both eyes. He denied having any strabismus as a child, but had remembered going to see an eye doctor as a teenager with a complaint of eye fatigue. No treatment had been given. He did report horizontal diplopia at this time. He was treated with a contact lens for the left eye and was given reading glasses of +1.50 OU for near work. He was unable to regain his fusion, and 4 months later underwent a recession of his left medial rectus muscle combined with a resection of his left lateral rectus muscle. After only a month, he regained his sensory and motor fusion. He was orthotropic at distance and at near and fused the Worth 4-dot at distance and at near. A 2-year follow-up showed him maintaining his sensory and motor fusion at distance and at near.
Other Cases
We saw 6 additional patients who had decompensated after switching to monovision. All were aged 45 to 50. Four became esotropic and 2 became exotropic. One patient decompensated within 2 months after the onset of monovision via contact lenses, and a second after 3 years of monovision with contact lenses. Four others decompensated after 3 years of monovision, 2 after LASIK and 2 after cataract surgery, all with planned monovision. Three regained fusion after eliminating the monovision optically, but the other 3 required surgery. In all of these 6 cases, there was no history of strabismus. All have done well regaining motor and sensory fusion.
All 12 patients were in good health. Several had hypertension, which was controlled at the time of the onset of strabismus.
This series of patients lost their control of alignment because of the onset of monovision. Most did not decompensate until 3 years after starting monovision. However, 1 decompensated after only 2 months of monovision. The response to eliminating monovision was variable, with some regaining the ability to fuse, while others required surgery. While monovision is an excellent way of handling presbyopia in patients not wanting to wear glasses, it can disrupt fusion in patients who have a weak lock on binocularity. All of our patients eventually did well, but only 7 of the 12 regained sensory and motor fusion by optically eliminating monovision. The other 5 required surgery to align the eyes. Four of the 5 who required surgery obtained both motor and sensory fusion, while 1 obtained straight eyes but continued to suppress 1 eye.
Discussion
Fixation-switch diplopia might occur with monovision. This occurs when certain patients with strabismus who have a strong fixation preference for 1 eye are treated with monovision.1 When they fixate with the nondominant eye, diplopia occurs. This type of patient can be diagnosed prior to refractive surgery and should be warned against having surgery. Fixation-switch diplopia can occur with fourth cranial nerve palsy. Normally, fixating with the nonparetic eye might not cause diplopia, as the small deviation is within the range of fusional reserves for the patient. However, with monovision, while fixating with the paretic eye, the secondary deviation is larger than fixating with the nonparetic eye, and diplopia might be experienced as the deviation has exceeded fusional reserves.2 A thorough preoperative examination looking for a prior use of prisms, aniseikonia, and strabismus should become routine as a way of screening patients who need to be cautious of having refractive surgery.3 A decompensated fourth cranial nerve palsy after LASIK for monovision as well as a patient with a decrease in fusion and stereopsis after becoming anisometropic from bilateral LASIK have been reported.4, 5 Prisms may have to be used if fusion is not obtained after discontinuation of the monovision. This may be practical if the residual deviation is small.
Patients with a history of strabismus should be advised that the use of monovision as treatment for presbyopia might precipitate a recurrence of previous strabismus or asthenopic symptoms. Patients who are diagnosed with a significant exophoria or esophoria should be informed that monovision might cause strabismus to appear. This condition might occur in as soon as 2 months’ time or as late as 3 years after the onset of the monovision.
Photorefractive keratectomy (PRK) was a popular method of producing monovision prior to LASIK in myopic eyes. An intentional undercorrection of 1.25 in the nondominant eye was chosen in 1 large series. Mean stereopsis in the monovision group was 218 seconds of arc for distance and 160 seconds for near. Binocular fusion convergence amplititude was normal in 16 of 21 patients. Five had less than 20 prism diopters of fusional convergence amplititude, but none experienced a significant phoria or misalignment after surgery. One patient had 3.13 D of anisometropia postoperatively and had reduced stereopsis. This individual had the lowest patient satisfaction in the group. It is advisable not to induce more than 2 D of anisometropia without a pretreatment trial with contact lenses, as this might disrupt fusion.6
Stereoacuity and foveal fusion can be affected in adults with long-standing surgical monovision. One study reported on 32 adults with monovision induced by LASIK or PRK.7 They measured sensory fusion and stereopsis by correcting the myopic eye with a contact lens for distance and using reading glasses for near vision. Median stereoacuity values were 40 seconds of arc for age-matched controls, 100 seconds in those with less than 1.5 D of anisometropia, and 150 seconds of arc for patients with 1.5 D or greater of anisometropia. Seventy-eight percent of patients with 1.5 D or less of anisometropia and 50% of patients with more than 1.5 D of anisometropia passed the Worth 4-dot at distance. All passed the Worth 4-dot at near. Those that suppressed 1 eye at distance and fused at near on the Worth 4-dot examination had developed the monofixation syndrome with less-than-perfect stereopsis. Therefore, the authors concluded that long-term monovision can cause deficient foveal binocular vision.
Most of our patients developed esotropia rather than exotropia with monovision. Two developed exotropia, and 1 had a history of exotropia surgery. One of our patients with esotropia had a history of surgery for a sixth cranial nerve palsy. As we do not have childhood histories on most of these patients, we assume that the majority probably had an esophoria, which decompensated with monovision. Since most of our patients did not report a history of strabismus, one might not be able to predict the increased risk for acquired strabismus. However, a history of strabismus should be a warning sign for all potential monovision patients. Most of our patients (67%; 8/12) developed strabismus after 2 years of monovision. This is important in the follow-up of our monovision patients and implies that while monovision may initially be working for the patient, one needs to be aware that strabismus might appear several years later. These patients most likely had a phoria that had been held in check by fusion for a long time prior to the onset of monovision. With reasonable fusional reserves, they were able to tolerate monovision for several years before becoming symptomatic.
All of our patients who did recover their ability to fuse after the elimination of their monovision did so within a 3− to 4-month period. We decided that after 4 months, patients who were still symptomatic and nonfunctional with their diplopia and/or strabismus would be treated with surgery (Table).
TABLE Clinical Characteristics of 12 Patients With Monovision-Induced Strabismus

Characteristic Number of Patients
History of strabismus 3
Time in monovision until onset of strabismus  
2-6 months 4
2 years 2
3 years 6
Recovered orthotropia within 4 months after discontinuation of monovision  
Yes 7
No 5
In patients with strabismus who desire monovision correction via LASIK, a trial with a contact lens or glasses to simulate monovision should be tried first. If diplopia occurs, then there is a very high risk for postoperative double vision. The absence of diplopia does not guarantee that there will not be postoperative diplopia, as this might not present for months or even several years after the surgical inducement of monovision. In non-strabismus patients, we have even seen successful monovision for several years before the onset of fusional or motor complications. It cannot be determined with absolute certainty how long the preoperative trial of monovision without diplopia and/or strabismus should be observed before safely proceeding with monovision via LASIK. The most significant caveat to emerge from this study is that it can take as long as 3 years for the fusional and motility problems to occur after the onset of monovision. The length of time before the onset of diplopia and/or strabismus is probably quite variable. Therefore, this possibility should be discussed preoperatively with the patient. Keeping the anisometropia at the lowest functional level will help in reducing the loss of stereopsis8 and possibly aid in lowering the incidence of decompensated strabismus after monovision surgery.
Publication of this article was supported by the James Hall Eye Center, Atlanta, Georgia. The authors indicate no financial relationships with any commercial company. Involved in design of the study (Z.F.P., M.F.G.); collection, management, analysis, and interpretation of the data (Z.F.P., M.F.G., V.H.); and preparation, review, and approval of the manuscript (Z.F.P., M.F.G., M.B., J.E., V.H.). Approval of this study was provided by the Children’s Healthcare of Atlanta Institutional Review Board.
References
1 Kushner B.J.. Fixation switch diplopia. Arch Ophthalmol 1995; 113 (7): 896-899.

2 Kushner B.J.. Causes and prevention of diplopia after refractive surgery. Am Orthopt J 2008; 58 (1): 39-44.

3 Kushner B.J., Kowal L.. Diplopia after refractive surgeryOccurrence and prevention. Arch Ophthalmol 2003; 121 (3): 315-321.

4 Godts D., Tassignon M.J., Gobin L.. Binocular vision impairment after refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2004; 30 (1): 101-109.

5 Shuler E., Silverberg M., Beade P., Moadel K.. Decompensated strabismus after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1999; 25 (11): 1552-1553.

6 Wright K.W., Guemes A., Kapadia M.S., Wilson S.E.. Binocular function and patient satisfaction after monovision induced by myopic photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 1999; 25 (2): 177-182.

7 Fawcett S.L., Herman W.K., Alfieri C.D., Castleberry K.A., Parks M.M., Birch E.E.. Stereoacuity and foveal fusion in adults with long-standing surgical monovision. J AAPOS 2001; 5 (6): 342-347.